La prise d’un médicament par le patient est souvent un acte de foi et d’espérance, très éloigné du potentiel toxique rappelé sur les notices. L’influence de l’imaginaire supplante l’efficacité moléculaire [1]. Pourtant, nous connaissons de mieux en mieux la toxicité réelle des médicaments et l’évaluation du rapport bénéfice-risque est parfois surprenante.
Un arrêté récent [2] nous signale l’importance du suivi des médicaments à risque. Mais à quoi correspond ce risque ? Et quels médicaments faut-il viser en priorité ?
Le risque est celui de la toxicité dirigée vers le patient, mais cela peut être aussi – et est aussi – le risque de mésusage vis-à-vis de la collectivité (le cas des antibiotiques est le plus connu). Le risque n’est donc pas seulement lié au médicament, mais aussi à la façon dont on l’utilise.
L’objectif de la thérapeutique est de répondre aux besoins du patient tels que définis et formulés par le médecin et le patient lui-même. Le risque (produit entre qualitatif et quantitatif) va introduire un doute sur cet objectif.
Le risque est l’effet de l’incertitude sur les objectifs [3].
Le risque qui se traduit par l’événement indésirable n’est donc pas une fatalité, mais bien la conséquence possible conjuguée de facteurs d’incertitude et d’un facteur déclenchant. Le risque est une composante continue et non dichotomique, au contraire de l’événement indésirable qui se produit ou pas [4].
Parmi les facteurs d’incertitude figurent en bonne place les variations interindividuelles et intra-individuelles qui doivent nous obliger à éviter les attitudes stéréotypées : « … passer du statistiquement nécessaire (diminuer les posologies des patients âgés) à l’individuellement correct (donner la posologie adaptée à ce patient âgé)… » [5].
Oui, il faut cibler les médicaments à risque, mais ne pas se limiter à une liste, un rangement ou une procédure (même s’ils sont utiles). Toute procédure ou toute liste isolée serait inefficiente par nature. En fait, ces produits sont déjà connus et ils font l’objet de la vigilance des pharmaciens cliniciens depuis longtemps.
Il faut proposer un monitorage spécifique sur trois éléments : le médicament, le patient, le contexte [6].
L’intersection des trois cercles définit un concept particulier qui reflète au mieux notre préoccupation du patient : la vulnérabilité.
Le pharmacien va devoir jongler avec les incertitudes et savoir choisir l’action la plus efficace pour minimiser cette vulnérabilité, en respectant les objectifs thérapeutiques.
Pour cela, il faudra allier connaissances scientifiques, suivi du patient et gestion des produits [7], sans croire que l’abandon ou la négligence d’un de ces aspects fera gagner de la performance.
L’évaluation du risque ne se fait pas toujours par des représentations rationnelles : il faut savoir sortir du cartésianisme ordinaire et se laisser guider par un je-ne-sais-quoi d’irrationnel que l’on appelle démarche heuristique (démarche de recherche de solution) et qui permet une approche globale du problème thérapeutique. Le pharmacien doit s’attacher donc plus aux relations entre les éléments qu’aux détails et ne doit donc jamais séparer les trois aspects décrits.
Avec ces objectifs et ces méthodes, les professionnels ont tous les éléments pour gérer ces médicaments même si leur nombre est plus conséquent que laissait prévoir leur seule pharmacologie.
Références :
[1] Pierron J.P. Approche anthropologique du médicament : un objet symbolique Ethique Sante 2009 ; 6 : 43-49.
[2] Arrêté du 6 avril 2011 relatif au management de la qualité de la prise en charge médicamenteuse et aux médicaments dans les établissements de santé. J.O. 16 avril 2011.
[3] Norme ISO Guide 73, 2009. Management du risque – vocabulaire.
[4] Giroux E. Les facteurs de risque et le problème de la démarcation entre le normal et le pathologique : une analyse épistémologique Rev Med Interne 2010 ; 31 : 651-654.
[5] Maire P. Variabilités et irréductibilités de la thérapeutique médicamenteuse Bull Ordre Pharm 2000 ; 366 : 105-111.
[6] Bouvenot G. Comment prévenir le risque thérapeutique médicamenteux Rev Med Interne 2001 ; 22 : 1237-1243.
[7] Pepin J. Les médicaments à risque Pharmactuel 2009 ; 42 : 142-146.
M. Juste
CHU Auban-Moët, Epernay.
Article paru dans Le Pharmacien Hospitalier et Clinicien [Vol. 46, N°4, p. 223-224, décembre 2011.
