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Publié dans Livres

Pathologie du retour : interprétation d’un résultat de laboratoire

Extrait de l’ouvrage Médecine des voyages et tropicale
Par O. Bauchaud, P.H. Consigny, M.Cot, S.Odermatt-Blays
et G. Le Loup

Anomalie de la numération-formule sanguines

Anémies tropicales

Michel Cot


Après un séjour en zone tropicale, les principales étiologies d’un syndrome
anémique ( tableau 10.1 ) peuvent être parasitaires (voyageurs et autochtones),
carentielles ou génétiques (essentiellement sujets originaires des zones intertropicales).
Il nécessite dans tous les cas la réalisation d’une numération-formule sanguine avec dosage de l’hémoglobine, assortie d’examens spécifiques des causes recherchées. En zone tropicale, il est très fréquent, notamment chez l’enfant, que l’anémie soit d’origine multifactorielle ce qui justifie des approches thérapeutiques « pragmatiques » (traitements antiparasitaires + supplémentation, par exemple).

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Anémies parasitaires

Il s’agit principalement du paludisme : l’anémie est de type hémolytique, souvent accompagnée d’une leuconeutropénie et d’une thrombopénie. C’est surtout le contexte clinique (accès fébrile) et la mise en évidence du parasite, ainsi que le lieu de séjour, qui permettent d’effectuer le diagnostic.
L’infection par les ankylostomes, helminthes intestinaux très répandus en zone tropicale, réalise une spoliation sanguine qui se traduit par une anémie hypochrome et microcytaire, généralement bien tolérée, parfois grave si elle survient sur un enfant carencé et hébergeant de fortes charges parasitaires. La mise en évidence d’oeufs dans les selles fait le diagnostic.
D’autres diagnostics sont beaucoup plus rares (formes sud-américaines de bartonellose) ou non strictement spécifi ques des zones tropicales (bothriocéphalose).

Anémies carentielles

Anémies par carence en fer

Elles surviennent chez les sujets résidant dans les zones tropicales et touchent
préférentiellement les enfants et les femmes (notamment pendant la grossesse).
Ce sont des anémies hypochromes et microcytaires, diagnostiquées par le
dosage du fer sérique, ou mieux de la ferritine couplé à celui d’une protéine de
l’inflammation (CRP). Elles sont corrigées par l’apport de fer et la diversification
de l’alimentation, et par le traitement éventuel de la cause (ankylostomose, hémorragies).

Anémies par carence en acide folique (vitamine B9)

Elles sont également fréquentes comme carences d’apport, particulièrement
chez les enfants et les femmes enceintes en Afrique intertropicale et en Inde, mais aussi à la suite d’affections gastro-intestinales ( sprue tropicale, syndromes de malabsorption). Ces anémies peuvent être aggravées par la prise de médicaments antifoliques ou antifoliniques (pyriméthamine) utilisés dans le traitement du paludisme. Ce sont des anémies macrocytaires mégaloblastiques diagnostiquées par le dosage de l’acide folique dans le sang. Le traitement repose sur la supplémentation en acide folique.
D’autres carences en micronutriments ont également été impliquées dans
la survenue d’anémies : vitamine A, vitamine B6 ou vitamine B12 (bothriocéphalose).

Anémies génétiques

Hémoglobinopathies

Elles constituent la principale cause d’anémie héréditaire dans les zones tropicales.
La drépanocytose est caractérisée par la présence d’une hémoglobine anormale (S) responsable de la déformation des hématies en faux. Du fait de leur rigidité, la viscosité sanguine augmente, en occasionnant des thromboses, mais aussi une hémolyse due à leur fragilité accrue. Elle touche essentiellement les Noirs africains en zone intertropicale et leurs descendants émigrés aux États-Unis et aux Antilles. Cette maladie, dont la persistance est attribuée à une protection contre le paludisme, est transmise sur un mode autosomique codominant et s’exprime soit :

- sous forme homozygote cliniquement grave (souvent létale avant l’âge adulteen zone tropicale), dans un tableau de crises vaso-occlusives douloureuses et
d’hémolyse sévère sur fond d’hémolyse chronique ;
 – sous forme hétérozygote asymptomatique, n’entraînant en général pas
d’anémie.
Les facteurs déclenchants sont souvent une hypoxie ou une déshydratation.
Des infections bactériennes sont souvent associées à la drépanocytose du fait
d’une exclusion fonctionnelle de la rate et de foyers d’infarcissement viscéraux
post-thromboses.
D’autres hémoglobinopathies plus rares ( hémoglobinoses C en Afrique, D en
Inde, E en Asie du Sud-Est) peuvent entraîner sous leur forme homozygote des
syndromes anémiques discrets.
Le diagnostic des hémoglobinopathies se fait par électrophorèse de l’hémoglobine
ou chromatographie (HPLC par échange de cations). Il n’existe pas de
traitement spécifi que, mais une amélioration importante de la qualité de vie des
drépanocytaires homozygotes dans les pays industrialisés a été obtenue par une
prise en charge adéquate des épisodes infectieux (antibiothérapie) et des crises
vaso-occlusives (remplissage vasculaire, analgésiques, hydroxyurée).

Thalassémies

Elles sont caractérisées par un défi cit de synthèse d’une ou plusieurs chaînes polypeptidiques (  ou  ) de l’hémoglobine, entraînant la formation d’hémoglobines anormales (A2 ou F remplaçant l’hémoglobine A dans les  -thalassémies, Bart’s
ou H dans les  -thalassémies). Transmises sous forme autosomique codominante

(  -thalassémies) ou plus complexe (  -thalassémies), elles ont une expression clinique très variable selon le nombre de gènes touchés. Elles affectent de très nombreuses populations, essentiellement dans le Bassin méditerranéen, l’Extrême-Orient et l’Afrique subsaharienne pour les  -thalassémies, alors que les  -thalassémies sont particulièrement répandues en Asie. Elles réalisent des tableaux d’anémie hypochrome microcytaire, avec de nombreuses anomalies morphologiques des globules rouges dans le cas des   thalassémies majeures. Le diagnostic se fait par électrophorèse de l’hémoglobine ou par chromatographie.
Le traitement repose sur les transfusions sanguines et les chélateurs du fer
(pour éviter une hémosidérose).

Déficit en G6PD

Les déficits enzymatiques héréditaires, dont le plus répandu est le défi cit en G6PD (glucose 6-phosphate déshydrogénase), touchant environ 450 000 personnes en France, sont également responsables d’anémies hémolytiques le plus souvent aiguës, le risque étant proportionnel à l’intensité du défi cit enzymatique. Cette affection héréditaire liée au sexe (gène porté par le chromosome X) est extrêmement fréquente, surtout répandue chez les sujets noirs (Afrique, États-Unis), mais également dans les pays du pourtour méditerranéen, du Moyen-Orient et dans certaines zones d’Extrême-Orient. Les accès d’hémolyse fébrilesont presque toujours consécutifs à la prise d’un médicament oxydant (dont les sulfamides et la primaquine). L’anémie, d’expression variable selon les sujets, est
de type hémolytique, normochrome et régénérative. Lors des crises aiguës, on peut trouver des corps de Heinz caractéristiques dans les hématies, mais c’est la mesure de l’activité enzymatique (spot test de Beutler) qui établit définitivement le diagnostic. Il convient avant tout d’éviter les substances susceptibles de déclencher les crises d’hémolyse.

Pour en savoir plus
Tolentino K, Friedman JF. An update on anemia in less developed countries. Am J Trop Med Hyg 2007 ; 77 (1) : 44-51.
Kohne E. Hemoglobinopathies : clinical manifestations, diagnosis, and treatment. Dtsch Arztebl Int 2011 ; 108 (31-32) : 532-40.

Hyperéosinophilie

Olivier Bouchaud


L’hyperéosinophilie, qui se définit par un compte de polynucléaires éosinophiles supérieur à 500/mm3 , est un motif de consultation courant dans le cadre de la médecine tropicale d’importation. S’il faut garder à l’esprit qu’une origine non parasitaire est évidemment possible (cf. infra ), la recherche d’une helminthose (les protozooses, à l’exception de la toxoplasmose, n’entraînent pas d’hyperéosinophilie) dans un contexte de séjour en zone tropicale doit être un réflexe. La découverte d’une hyperéosinophilie se fait soit dans un contexte clinique évocateur (primo-invasion ou phase d’état), soit de façon fortuite (parasitose asymptomatique). Dans le cadre des helminthoses, le raisonnement étiologique s’organise principalement autour du niveau de l’hyperéosinophilie :
lorsqu’elle est élevée (en règle, supérieure à 1 500 ou 2 000/mm3 avec dans certains cas des valeurs allant jusqu’à 8 000 et plus), cela traduit a priori une infection au stade de primo-invasion (en règle, dans les 6 à 8 semaines suivant l’infestation), le nombre de polynucléaires éosinophiles étant d’autant plus élevé que le parasite en stade larvaire a un cycle tissulaire profond ( ascaridiose, schistosomose, trichinellose, toxocarose, etc.). Une fois le parasite parvenu au stade adulte (phase d’état), l’éosinophilie baisse progressivement jusqu’à des niveaux entre 500 et 1 000/mm3 , voire jusqu’à une éosinophilie normale ( < 500/mm3 ) même si le parasite est toujours présent. Il est donc important de surveiller la cinétique de l’hyperéosinophilie, a fortiori après traitement. Au stade de primoinvasion, seules les sérologies (deux examens à 2 ou 3 semaines d’intervalle
pour objectiver au mieux la séroconversion ou l’ascension significative – au moins deux dilutions – des anticorps) peuvent conduire au diagnostic. À ce stade, la recherche d’œufs ou de larves à l’examen direct est inutile puisque la ponte par les parasites adultes n’a pas encore débuté. La figure 10.1 synthétise la conduite à tenir.

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Conduite à tenir devant une hyperéosinophilie.
(1) Principales étiologies non parasitaires des hyperéosinophilies : a. allergie/atopie ;
b. hémopathies malignes et néoplasies/syndromes paranéoplasiques (poumon, rein,
estomac, utérus, etc.) ; c. maladies auto-immunes (polyarthrite rhumatoïde, périartérite
noueuse, angéite, sclérodermie, etc.) et MICI (maladie de Crohn, rectocolite hémorragique) ; d. médicamenteuses ; e. hépatites virales chroniques et maladies infectieuses (VIH, etc.).
(2) Peut aller jusqu’à 8 000/mm3 et plus dans les helminthoses à cycle tissulaire profond
ou les syndromes de larvamigrans viscéral.
(3) Associe diversement : fièvre, prurit, érythème cutané, urticaire, douleurs abdominales,
toux sèche ± dyspnée, etc.
(4) Filariose (réaction croisée avec les nématodoses digestives), schistosomoses,
toxocarose, trichinellose, distomatose, cysticercose, hydatidose.
(5) Si suspicion de loase (séjour au Cameroun ou bloc forestier centrafricain ; prélèvement
vers midi) ou de filariose lymphatique (prélèvement en milieu de nuit).
(6) Si suspicion d’onchocercose.

Pancytopénie

Paul-Henri Consigny


Une pancytopénie associe une leucopénie (leucocytes < 4 000/mm3), avec neutropénie (polynucléaires neutrophiles < 1 500/mm 3 ), une anémie (hémoglobine < 12 g/dL) et une thrombopénie (plaquettes < 150 000/mm3 ).
La démarche diagnostique devant une pancytopénie ne se fait qu’au regard du contexte clinique qui a motivé la réalisation de la NFS (signes cliniques, anamnèse, épidémiologie) : rarement de découverte fortuite, elle l’est plutôt à l’occasion d’un bilan de syndrome fébrile, d’adénopathies, de splénomégalie, de syndrome anémique (pâleur, asthénie) ou thrombopénique (hémorragies) au retour d’un voyage, éventuellement à distance de ce dernier. Dans ce cadre, les étiologies infectieuses sont prépondérantes, devant les causes hématologiques et médicamenteuses.
Devant une pancytopénie vraie :
 – il convient tout d’abord d’éliminer une origine périphérique (hyperdestruction
périphérique des trois lignées), en particulier un paludisme (paludisme sévère, paludisme viscéral évolutif) ;

 – si cette dernière est éliminée, la cause est centrale (défaut de production des trois lignées), d’origine infectieuse, hématologique, néoplasique, ou médicamenteuse, et nécessite une exploration médullaire : myélogramme, myélocultures, particulièrement en contexte infectieux (syndrome fébrile), voire biopsie médullaire, en cas de moelle pauvre, afin de voir l’architecture médullaire.
Les principales causes de pancytopénie sont rapportées dans le tableau 10.2 .
Elles n’incluent pas les cytopénies combinées mais d’origine multiple.
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Diagnostic parasitologique direct et examens sérologiques

Paul-Henri Consigny


Diagnostic parasitologique direct

Examen parasitologique du sang

Il est indiqué principalement dans le diagnostic du paludisme, mais peut s’avérer
utile dans d’autres infections parasitaires à protozoaires (mise en évidence de Babesia , de trypanosomes voire de leishmanies), à métazoaires (mise en évidence de microfilaires sanguicoles : Loa loa , filaires lymphatiques, Mansonella , etc.), voire de certaines infections bactériennes (borrélioses récurrentes, ehrlichiose). Il repose sur le frottis sanguin et la goutte épaisse. Les tests rapides pour le paludisme ne permettent pas un authentique diagnostic direct, car ils ne mettent en évidence qu’un antigène parasitaire (HRP 2 : Histidine Rich Protein 2 , etc.) ou une enzyme parasitaire (LDH : lactate-déshydrogénase, etc.).

Diagnostic du paludisme

Frottis sanguin- goutte épaisse

Le frottis et la goutte épaisse se pratiquent sur un prélèvement sanguin veineux ou capillaire (au niveau d’un doigt).
Le frottis mince correspond à un étalement monocouche coloré au May-Grünwald-Giemsa (MGG), les structures des éléments figurés du sang et des parasites étant conservées. La goutte épaisse correspond, elle, à une technique de concentration aboutissant à un frottis « épais » coloré au MGG après hémolyse, ne permettant plus de visualiser les structures cellulaires, les parois cellulaires ayant été lysées : ce dernier est donc d’interprétation souvent plus délicate, si l’œil n’est pas entraîné, mais a l’intérêt de détecter des parasitémies faibles non identifiées sur le frottis.
Ces deux techniques sont indiquées en première intention et en urgence dans la présomption diagnostique du paludisme, permettant un diagnostic positif et, plus facilement pour le frottis mince, un diagnostic d’espèce, selon l’aspect microscopique observé, ainsi qu’une quantification de la parasitémie. Les principales caractéristiques de chaque espèce sont rapportées dans le tableau 10.3 .
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Tests de diagnostic rapide du paludisme (TDR)

Ils regroupent deux types de tests :
  – un test basé sur l’affinité de l’acridine orange pour l’ADN parasitaire, mise ensuite en évidence par fluorescence aux ultraviolets, sur sang centrifugé sur tube capillaire : le QBC ( Quantitative Buffy Coat) . Il permet un diagnostic positif mais pas un diagnostic d’espèce. La fluorescence observée correspond aux acides nucléiques parasitaires intra-érythrocytaires, les hématies non parasitées étant exemptes d’acides nucléiques. Cette technique a tendance à être abandonnée ;
– des tests basés sur la recherche d’un ou plusieurs antigènes parasitaires, par bandelettes immunochromatographiques : ils utilisent soit l’antigène HRP 2, spécifique de Plasmodium falciparum , soit la pLDH ( Plasmodium lactatedéshydrogénase), soit l’aldolase. Ils permettent un diagnostic rapide, positif et d’espèce pour certains d’entre eux, à l’exception des infections mixtes. Sur le terrain, les limites des tests antigéniques sont la persistance des antigènes parasitaires jusqu’à quelques semaines après le traitement pour ceux basés sur l’HRP 2, et une sensibilité insuffisante pour ceux non basés sur l’HRP 2. Les principales
caractéristiques de ces antigènes sont notées dans le tableau 10.4 .

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Sensibilité des différentes techniques

Dans le paludisme, le seuil de détection de ces différentes techniques est de :
 – frottis mince : 100 à 300 HPM (hématies parasitées/mm 3 ) ;
 – goutte épaisse : 5 à 20 HPM ;
 – bandelettes réactives détectant des antigènes plasmodiaux : environ 100 HPM (la positivité à partir de 10 HPM est possible, mais avec une spécificité bien moindre) ;
 – QBC : 0,1 à 1 HPM.

Diagnostic d’autres affections parasitaires ou bactériennes

Si le frottis sanguin et la goutte épaisse permettent prioritairement de faire le diagnostic de paludisme, ils sont aussi très utiles pour mettre en évidence d’autres parasites sanguins, qu’il s’agisse de protozoaires (trypanosomes Babesia) ou de métazoaires (microfilaires sanguicoles), des bactéries spiralées responsables des borrélioses récurrentes (Borrelia) voire certaines inclusions intraleucocytaires spécifiques de certaines ehrlichioses (« morulae » : amas de bactéries intracytoplasmiques).
Le prélèvement doit avoir lieu en période fébrile pour les trypanosomes, Babesia et Borrelia , ou conformément à la rythmicité d’émission des microfilaires selon la filariose suspectée (prélèvement à minuit dans la filariose lymphatique à Brugia malayi et Wuchereria bancrofti , à midi dans la loase).
Ces parasites ou bactéries peuvent tous être mis en évidence par frottis mince (ou épais) coloré au MGG, ou par un examen à l’état frais entre lame et lamelle, pour les parasites ou bactéries mobiles (microfilaires, trypanosomes, Borrelia ). Pour améliorer la rentabilité de l’examen, une centrifugation est souvent nécessaire au préalable. De même, une leucoconcentration sera nécessaire pour visualiser des leishmanies intraleucocytaires dans le contexte d’une leishmaniose viscérale.
Le QBC permet de mettre en évidence ces différents parasites et bactéries, ces derniers étant aussi pourvus d’acides nucléiques.

Examen parasitologique des selles

Il se décompose en plusieurs étapes :
- examen macroscopique, permettant de mettre en évidence des helminthes adultes de grande taille (ascaris, oxyures, anneaux de ténias ).
- examen microscopique direct :
• à l’état frais, indiqué particulièrement pour les parasites mobiles et pour
apprécier la vitalité de certains œufs,
• après coloration pour mettre en évidence et identifier les kystes de protozoaires
et les œufs d’helminthes, voire certains protozoaires, qui exigent
des colorations spéciales ;
- examen microscopique après concentration : méthodes de concentration, souvent nécessaires pour bien mettre en évidence les kystes, œufs et larves, ceux-ci étant souvent excrétés de façon intermittente.
Afin d’assurer une bonne sensibilité à l’examen parasitologique des selles et compte tenu des cycles parasitaires, il est recommandé de pratiquer trois examens espacés de plusieurs jours répartis sur 8 à 10 jours.

Examen direct

Pratique

Il se pratique à l’état frais, sur des selles fraîchement émises si possible dans l’heure précédente (prélèvement au laboratoire + +), en diluant un petit fragment de selle
dans une goutte de sérum physiologique, et en l’examinant entre lame et lamelle.
Il permet de retrouver les formes parasitaires mobiles, comme les formes végétatives
d’amibe ou de Giardia , d’apprécier la vitalité de certains œufs (schistosomes), mais aussi de mettre en évidence les kystes de protozoaires, les œufs voire les larves d’helminthes, s’ils sont assez nombreux. Il permet par ailleurs de quantifier les leucocytes et hématies, de visualiser des cristaux de Charcot-Leyden.
Les colorations les plus employées sont :
 -la coloration au lugol, particulièrement utile pour identifi er les protozoaires, surtout
les amibes (coloration en brun des vacuoles et noyaux des protozoaires) ;
 -la coloration au MIF (merthiolate-iode-formol), dans la même indication ;
 -La coloration de Ziehl-Neelsen modifiée, pour mettre en évidence les cryptosporidies
(mais aussi les Cyclospora et Isospora ).
Il est aussi possible de mettre en évidence les œufs d’oxyure ou de Ténia par un
scotch test anal (ou test de Graham), par examen direct du scotch sur une lame.

Les différents œufs, kystes et formes végétatives

Pour les protozoaires, l’examen direct permet de distinguer les différentes formes végétatives et kystiques : le tableau 10.5 récapitule les caractéristiques des principaux protozoaires retrouvés.
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L’examen direct permet aussi de mettre en évidence les oeufs d’helminthes : l’identification des principaux se fait selon un mode résumé dans le tableau 10.6 , prenant
en compte la taille, la forme, les caractéristiques morphologiques de l’œuf.
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Techniques de concentration

Elles sont destinées à enrichir le prélèvement à analyser, afin d’augmenter le rendement de détection de kystes, d’œufs ou de larves d’helminthes, surtout en cas de pauci-infestation.

Méthode de concentration de Ritchie

Plusieurs techniques de concentration sont décrites, basées sur des méthodes physiques (sédimentation, flottation), diphasiques (séparation chimique en phase lipophile et hydrophile, et sédimentation) ou combinées.
La méthode de Ritchie est une méthode diphasique, utilisant le formol et l’éther. Après obtention d’une émulsion contenant les selles diluées et les réactifs, est effectuée une centrifugation. La lecture microscopique se fait sur le culot de centrifugation, où sont concentrés les parasites, les résidus fécaux ayant été dissous. Les résultats obtenus sont similaires à ceux de l’examen direct, avec une concentration des kystes et œufs.
D’autres techniques diphasiques sont largement utilisées, comme la méthode de Bailenger (utilisant de l’acétate) ou de MIF-concentration (utilisant le MIF).

Méthode de concentration de Baermann

La méthode d’extraction de Baermann est destinée à mettre en évidence des larves
d’anguillules (Strongyloïdes stercoralis) , mais elle peut aussi mettre en évidence d’autres larves d’helminthes, comme les larves rhabditoïdes d’ankylostomes.
Cette technique repose sur l’hygrotropisme et le thermotropisme des larves.
La selle est déposée dans une passoire, sur de la gaze, elle-même dans un entonnoir relié à un tuyau fermé dont le fond est rempli d’eau chaude, où se rendent les larves en 1 à 4 heures. Après cette durée, le tuyau est ouvert, l’eau récupérée, centrifugée et le culot est examiné.

Examen parasitologique des urines

La recherche s’effectue sur les urines du matin ou émises après un effort (marche, sautillement, etc.), voire sur toutes les urines de la journée (dont on recueille
le dépôt). Les urines obtenues sont centrifugées et le culot analysé de façon directe, afin de visualiser les œufs et leur viabilité.
Il permet surtout la détection d’œufs de Schistosoma haematobium mais il peut parfois mettre en évidence des microfi laires en cas de chylurie (pour W. bancrofti ) ou après prise de Notézine ® (pour toutes les filaires), voire des protozoaires (Trichomonas vaginalis) .

Examen mycologique

Il repose sur l’examen direct et la culture. Ces deux examens sont indissociables
pour obtenir l’identification précise de l’agent fongique.

Examen direct

L’examen direct peut se faire à l’état frais, ou après adjonction d’éclaircissant (ex. : potasse ou lactophénol pour les cheveux, squames, poils, ongles) et/ou coloration (Giemsa ; Grocott, principalement pour les prélèvements biopsiques).
Il permet de noter la morphologie du champignon (levures et/ou filaments, ± spores ; caractéristiques des filaments : septés ? fins ?, etc.) et d’évaluer la quantité d’éléments fongiques dans le prélèvement.
Cet examen direct est particulièrement intéressant dans le diagnostic des teignes du cuir chevelu, permettant de différencier les aspects de parasitisme des cheveux, selon la disposition des filaments et des spores au niveau du cheveu infesté :
- endothrix (T. tonsurans, T. soudanense) : nombreuses chaînes de grosses spores remplissant le cheveu ;
- endo-ectothrix :
• microsporique (Microsporum) : rares filaments à l’intérieur du cheveu,
agglomérat de petites spores en surface,
• microïde (T. mentagrophytes) : quelques filaments à l’intérieur du cheveu, petites spores en surface,
• mégaspore (T. verrucosum) : filaments à l’intérieur du cheveu, grosses spores en surface ;
- favique (T. schoenleinii) : nombreux filaments dans le poil, filaments mycéliens
enchevêtrés au niveau des godets.

Culture

La culture sur milieu de Sabouraud, éventuellement modifié (pour éliminer les contaminants bactériens ou fongiques), ou sur milieux spéciaux enrichis, permet de préciser l’espèce en cause, en évaluant les caractéristiques macroscopiques (aspect des colonies, etc.) et microscopiques de la culture.

Méthodes sérologiques

De multiples techniques sont utilisées en sérologie parasitaire, plus ou moins
standardisées.

Sérologies parasitaires des protozooses

Amoebose

La sérologie amibienne est indiquée pour le diagnostic d’amoebose tissulaire et n’a pas d’indication dans le diagnostic de l’amoebose intestinale, où la recherche d’amibes dans les selles est la référence. En cas de négativité du premier prélèvement, un deuxième doit être effectué 10-15 jours plus tard,
même après traitement, pour la certitude diagnostique. D’authentiques amoeboses tissulaires ont été observées avec des sérologies restant négatives. Plusieurs techniques sont utilisées :
 – l’immunofluorescence indirecte (IFI) : cette technique utilise comme antigène
des amibes Entamoeba histolytica (E.h.) dérivées de cultures ; elle se positive
précocement, son seuil de positivité pour l’amoebose tissulaire est de 200,
avec une sensibilité très élevée ; elle peut s’avérer positive au cours de l’amoebose
intestinale (ou avec des amibes non pathogènes), mais le plus souvent
à des taux faibles (50-100). Elle permet de suivre l’efficacité thérapeutique, le
taux s’élevant après traitement pour redescendre après 3 mois et se négativer
environ en 1 an ;
- l’hémagglutination passive : elle utilise des hématies humaines sensibilisées par un antigène d’ E.h. ; elle est considérée comme spécifique à un seuil supérieur au 1/128e ; elle persiste plusieurs années après le traitement, ne permettant pas de suivi thérapeutique ; sa sensibilité est de 90 % dans l’amoebose tissulaire ;
 – les autres techniques : immunoélectrophorèse (technique de grande spécificité, permettant de suivre l’évolution sous traitement, avec l’apparition
d’un arc « post-thérapeutique », qui disparaît ensuite progressivement) ; électrosynérèse
; ELISA ( Enzyme-Linked Immunosorbent Assay, latex (utilisés en dépistage et permettant un diagnostic d’urgence).

Paludisme

La sérologie du paludisme n’a pas sa place dans le diagnostic de l’accès palustre aigu, dans la mesure où les techniques de mise en évidence directe donnent un diagnostic beaucoup plus rapide, et où elle ne permet pas de différencier une infection en cours d’un paludisme ancien. Son intérêt réside dans le diagnostic rétrospectif éventuel, en particulier dans les formes très peu parasitémiques, dans le dépistage chez les donneurs de sang et dans les
études épidémiologiques. Mais en pratique clinique, elle est surtout indiquée
dans certaines splénomégalies chroniques suspectes d’origine palustre (paludisme
viscéral évolutif, splénomégalie palustre hyperréactive), où les titres sont très élevés.
Elle repose principalement sur deux techniques :
 – l’IFI, technique la plus employée : elle utilise des antigènes plasmodiaux de
P. falciparum ; les anticorps apparaissent 15 à 21 jours après l’infestation pour
atteindre un maximum à 1 à 2 mois et redescendre ensuite progressivement ;
il n’existe pas de spécificité vraie d’espèce en sérologie et le test basé sur
l’utilisation d’antigènes de P. cynomolgi , un plasmodium simien analogue de
P. vivax , n’est plus fait en routine ; la limite de spécificité de l’IFI se situe entre
1/20et 1/40e , mais seuls des taux supérieurs ou égaux au 1/80e signent un
accès récent ;
 – l’ELISA : basée sur des antigènes somatiques, sa spécificité est proche de l’IFI,
mais sa sensibilité serait un peu moindre.

Toxoplasmose

La sérologie de la toxoplasmose permet de poser un diagnostic de toxoplasmose
aiguë récente ou ancienne. Elle repose sur de multiples techniques, dont les résultats peuvent être uniformisés par la quantification en unités internationales : le seuil de protection est évalué à 10 UI/mL pour les méthodes immunoenzymatiques.
Les principales méthodes disponibles sont l’IFI, l’agglutination directe, l’agglutination au latex, l’hémagglutination, le Dye-test (qui utilise comme antigène des toxoplasmes vivants), l’ELISA (mesure les IgG, IgM et IgA), l’ISAGA ( Immunosorbent Agglutination Assay : mesure les IgM, IgA et IgE), l’ELIFA ( Enzyme-Linked Immunofi ltration Assay : mesure les IgG, IgM, IgA et IgE) et le Western Blot.
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Lors de la primo-infestation, la sérologie se positive en IgA puis en IgM dans les premiers jours. Les IgM atteignent leur maximum en 2-4 semaines, et persistent en général 3 à 6 mois. Les IgG apparaissent au 12e -15e jour, atteignent leur maximum en 2 mois, puis restent durablement positives.
Le diagnostic d’infection aiguë repose sur la séroconversion ou l’ascension significative du titre d’IgG. En cas de doute sur une infection récente, un test d’avidité des IgG peut être effectué : des IgG de haute avidité signent une infection datant de plus de 3-4 mois.
L’algorithme décisionnel en cas de découverte d’une sérologie positive pendant la grossesse est récapitulé sur la figure 10.2 . En cas de toxoplasmose documentée au cours de la grossesse, il convient de rechercher une infection fœtale, d’autant plus fréquente que l’infection maternelle est tardive. Ce diagnostic peut se faire en anténatal par amniocentèse à partir de la 14esemaine de grossesse (par PCR, culture cellulaire ou inoculation à l’animal), ou à la naissance par diagnostic direct (recherche de parasite dans le sang de cordon ou le placenta) ou indirect, par Western Blot ou ELIFA (recherche d’IgM ou d’IgA, qui ne passent pas la barrière foetoplacentaire : les IgA ont une spécificité excellente [99 %] et une sensibilité supérieure aux IgM en cas de toxoplasmose congénitale). Après
la naissance, la contamination est exclue si les anticorps disparaissent en moins de 10 mois, alors qu’une réascension des IgG signe l’infection.

Trypanosomoses1

La sérologie des trypanosomoses obéit à des impératifs différents selon la pathologie
considérée.
Pour la trypanosomose humaine africaine (THA), il s’agit avant tout d’aboutir
à un diagnostic de certitude compte tenu de la gravité de la maladie et de la mauvaise tolérance des médicaments. L’objectif recherché est d’optimiser la sensibilité et la spécifi cité, aboutissant dans les zones d’endémie au développement de véritables stratégies diagnostiques, recourant successivement à une méthode sérologique très sensible puis à la mise en évidence du parasite.
Sur le terrain, le test de dépistage le plus utilisé est une méthode d’agglutination sur carte (CATT) qui aboutit à un diagnostic de présomption de Trypanosoma b. gambiense . Les techniques d’immunofl uorescence indirecte et d’ELISA sont moins utilisées. Dans les centres hospitaliers occidentaux, la PCR sur liquide

céphalo-rachidien semble l’examen de référence pour le diagnostic de THA en cas de faible parasitémie.
La maladie de Chagas pose un problème particulier en raison de l’immigration de sujets infectés en provenance des pays latino-américains. Même en l’absence du vecteur, la maladie peut en effet se transmettre par voie verticale (femmes enceintes), par voie sanguine (donneurs de sang, toxicomanes) ou par l’intermédiaire de greffes d’organes. La sérologie est donc très importante pour dépister de tels sujets qui n’hébergent pas le parasite de manière patente. Les trois techniques les plus utilisées sont l’hémagglutination indirecte, l’immunofl uorescence et la méthode ELISA (à partir d’antigènes natifs
ou recombinants). Cette dernière technique semble la plus fi able. D’autres méthodes plus performantes (radio-immunoprécipitation, immunoblot) sont en cours de validation, et la PCR semble également prometteuse pour la surveillance de l’évolution de la maladie (ou de sa réactivation chez les sujets immunodéprimés).

1 . Par Michel Cot.

Sérologies parasitaires des helminthoses

Les sérologies parasitaires utilisées dans les helminthoses sont hétérogènes, basées sur des antigènes plus ou moins standardisés : la plupart des méthodes de dépistage présentent des réactions croisées multiples entre les différents helminthes, rendant leur interprétation régulièrement délicate, et justifi ent donc le plus souvent l’utilisation d’une autre méthode plus spécifique en confirmation.

Anguillulose ( strongyloïdose)

La place de la sérologie est ici limitée, car le diagnostic de l’anguillulose repose tout d’abord sur la mise en évidence de larves dans les selles par des méthodes de concentration. Ces dernières n’étant pas complètement sensibles, la sérologie peut trouver sa place dans le diagnostic des infestations faibles.
Elle repose sur des techniques de dépistage (IFI, ELISA) se basant sur des antigènes
de Strongyloides stercoralis ou de S. ratti , de bonne sensibilité (meilleure que la recherche de parasites dans les selles), mais de spécifi cité très variable (70 à 95 % selon les études) : à ce titre sont observées des réactions croisées avec d’autres nématodes (ascaris, ankylostomes, filaires) ou avec des trématodes (douves, schistosomes).
Elle reste positive pendant plusieurs années, ce qui n’en fait pas un examen de suivi de la guérison après traitement.

Bilharzioses ( schistosomoses)

L’intérêt de la sérologie réside principalement dans le diagnostic d’une bilharziose
en phase de primo-invasion, quand le diagnostic parasitologique direct n’est pas encore possible. Elle permet aussi un diagnostic en phase d’état (sans permettre de diagnostic d’espèce), particulièrement quand la mise en évidence directe d’oeufs s’avère peu concluante chez un patient par ailleurs non polyparasité.
Les techniques utilisées en routine en France reposent sur l’utilisation d’antigènes de Schistosoma mansoni , en raison des communautés antigéniques nombreuses entre les différentes espèces (la performance de ces sérologies reste cependant faible dans les schistosomoses asiatiques) :
 – l’IFI : technique très sensible, mais spécifi que pour des taux supérieurs ou
égaux au 1/200e; les anticorps apparaissent environ 3 à 6 semaines après l’infestation ; le taux augmente rapidement après traitement, pour diminuer ensuite lentement et se négativer en 12-15 mois, ce qui permet un suivi thérapeutique.
La persistance d’une sérologie fortement positive 6 mois après le traitement signe le plus souvent un échec ;

 – l’hémagglutination : technique sensible (60 à 90 % selon le stade et l’espèce
en cause) ; un taux d’anticorps supérieur ou égal au 1/320e est considéré comme significatif ; après traitement, le taux d’anticorps augmente moins systématiquement et se négative plus lentement après guérison ;
 – d’autres techniques sont possibles : ELISA et agglutination au latex en dépistage,
immunoélectrophorèse (mise en évidence d’arcs spécifi ques : arc 4 spécifique du genre Schistosoma , arc 8 spécifique de l’espèce S. mansoni ), électrosynérèse et Western Blot en méthode de confirmation.

Cysticercose

La sérologie est à la base du diagnostic de cysticercose avec l’imagerie. La positivité de la sérologie est durable, sans constituer un marqueur de viabilité des cysticerques, et s’observe plus volontiers dans les cysticercoses récentes que dans les anciennes (formes calcifi ées). La sensibilité est de 50-80 % toutes formes confondues mais va jusqu’à 90 % pour les formes actives.
La technique de dépistage est principalement l’ELISA (basée sur des antigènes de larve de Tenia solium ), insuffi samment spécifi que cependant (croisement avec d’autres cestodoses : hydatidose, téniases, cénuroses, etc.), la confirmation étant obtenue par immunoempreinte.
En cas de neurocysticercose, il est important d’étudier simultanément le taux sanguin et le taux dans le liquide cérébrospinal, ce dernier étant plus souvent positif que le sérum.

Distomatose

Elle permet un diagnostic en phase d’invasion, avec une bonne sensibilité (entre 90 et 95 % pour la fasciolose) mais aussi en phase d’état, car la mise en évidence d’oeufs dans les selles est inconstante.
Elle associe le plus souvent une technique quantitative (hémagglutination, IFI, ELISA) et une technique de précipitation (immunoélectrophorèse, électrosynérèse, Western Blot), afin de garantir une bonne sensibilité et une spécificitécorrecte. Elle utilise en général des antigènes de Fasciola hepatica , mais d’autres antigènes, plus spécifiques, peuvent être employés dans certaines indications(Paragonimus westermani).

Les techniques utilisées sont :
–  l’IFI : le seuil de positivité est de 1/10 e à 1/20 e , mais seul un taux d’au moins 1/40e est considéré comme signifi catif ; la spécifi cité est limitée par les réactions croisées entre distomatoses et avec les bilharzioses ou certaines cestodoses; elle se positive à partir de la 3 e semaine après l’infestation et le reste longtemps ;
 – l’hémagglutination : précoce, elle est considérée comme positive pour des taux supérieurs au 1/320e ; elle se négative plus rapidement que les autres techniques ;

 – l’ELISA : elle utilise des antigènes somatiques purifi és, présente une grande
sensibilité et une bonne spécifi cité ; elle se positive dès la 2e semaine ;
 – l’immuno-électrophorèse ou l’électrosynérèse : l’existence de plusieurs arcs de précipitation, en particulier de l’arc 2 (spécifi que de F. hepatica ), suffit à poser le diagnostic ; ces précipitines apparaissent dès la 2e semaine après l’infestation et disparaissent progressivement en plusieurs mois. La sensibilité est bonne, sauf dans les distomatoses anciennes. La confi rmation peut aussi être obtenue par immunoempreinte (Western Blot), avec la mise en évidence de bandes spécifiques.
Avec ces différentes techniques, le titre des anticorps s’élève après traitement, atteignant un maximum après 6 semaines, pour décroître et disparaître en général en 8 à 12 mois.

Filarioses

La méthode de choix dans le diagnostic des fi larioses repose sur la mise en évidence
directe (microfi larémie ou microfi larodermie), mais la sérologie peut être intéressante dans les formes amicrofi larémiques ou avec peu de microfi laires, sans cependant permettre de diagnostic d’espèce.
Les techniques les plus utilisées sont :
 – l’IFI, la plus fréquemment employée, basée sur des antigènes de Dipetalonema
vitae (fi laire de hamster), dont le seuil de sensibilité est le 1/80e ; cependant, seuls les taux supérieurs ou égaux au 1/320e sont réellement à prendre en compte ; des techniques ELISA utilisant les mêmes antigènes sont aussi utilisées ;
–  l’immunoprécipitation (immunoélectrophorèse, électrosynérèse), qui complète l’IFI ; elle utilise un antigène somatique de fi laire adulte (Onchocerca volvulus) ou des antigènes d’ascaris de porc ( Ascaris suum) . La localisation et l’aspect de l’arc peuvent être évocateurs d’une fi lariose spécifi que (notamment dans la loase). La sérologie n’est fortement positive que dans 50 % des fi larioses lymphatiques et environ 70 à 90 % des loases et des onchocercoses. Cependant, c’est dans les formes a- ou paucimicrofi larémiques que la sérologie a le plus de chance d’être fortement positive. Des taux élevés peuvent s’observer avec les filaires non pathogènes (Mansonella) . Les réactions croisées avec d’autres nématodoses (ascaridiose, anguillulose, trichinose) sont fréquentes, voire avec d’autres helminthoses (hydatidose, fasciolose). Après traitement, la sérologie se négative dans l’année qui suit.

Hydatidose

La sérologie est la base du diagnostic positif de l’hydatidose, avec l’imagerie. De multiples techniques existent, utilisant des antigènes variés, purifiés (exemple : fraction antigénique 5, spécifique du genre Echinococcus ) ou non (liquide de kyste).
On utilise en première intention une technique de « débrouillage » :

 – l’hémagglution indirecte, de bonne sensibilité (70 à 90 % selon la localisation
du kyste), mais de spécifi cité limitée : des réactions croisées sont observées
avec d’autres helminthoses à ver plat (échinococcose, fasciolose, clonorchiose),
sauf à des taux élevés, supérieurs au 1/320e;
 – l’IFI, de sensibilité et de spécifi cité équivalentes à l’hémagglutination indirecte; son seuil de positivité est le 1/100e;
 – l’ELISA, qui utilise la fraction 5, sensible et spécifi que. La sensibilité de ces différentes méthodes est de 50 à 70 % pour les localisations pulmonaires, de 80 à 95 % pour les localisations hépatiques.

La sérologie est souvent négative dans les « vieux kystes » calcifiés.

La confirmation peut être obtenue par :
– les réactions de précipitation (immunoélectrophorèse, électrosynérèse), qui sont plus spécifiques : elles mettent en évidence des anticorps antifraction antigénique 5 spécifiques du genre Echinococcus (réactions croisées avec la cysticercose) ; la présence de cet arc 5 et d’au moins 4 arcs de précipitation constitue une très forte présomption d’hydatidose ;
 – le Western Blot, très spécifi que.
La sérologie permet aussi le suivi post-thérapeutique : si le taux peut augmenter dans les 2-3 mois après le traitement, la négativation est obtenue habituellement en 18-24 mois (après traitement radical). La persistance d’un taux élevé et surtout la réascension du taux 6-12 mois après traitement signent que ce dernier a été insuffisant.

Toxocarose ( larva migrans viscérale)

La sérologie de la toxocarose n’est suffi sante pour poser un diagnostic de larva migrans viscérale que s’il existe un contexte épidémiologique et clinique évocateur.
Sa positivité isolée ne signe pas une toxocarose récente, en raison de la séroprévalence souvent élevée de cette parasitose.
Les méthodes sérologiques utilisées sont l’ELISA (avec des antigènes excrétéssécrétés
de Toxocara canis ) en dépistage, manquant de spécifi cité (réactions croisées avec d’autres nématodes : ascaris, fi laires, anguillule), et le Western Blot en confi rmation, mettant en évidence des bandes spécifi ques de bas poids moléculaire (entre 24 et 35 kDa).
La recherche d’IgE spécifi ques par ELISA serait un bon marqueur d’infestation évolutive, mais reste réservé à des centres spécialisés.
En cas d’atteinte oculaire, le dosage des anticorps dans l’humeur aqueuse peut s’avérer décisif, le dosage sérique étant souvent négatif.

Trichinellose

La sérologie constitue le pilier du diagnostic positif de la trichinellose.
Les techniques utilisées, relativement spécifi ques, sont :
 – l’IFI, basée sur des antigènes de Trichinella spiralis et dont le seuil de positivité
est le 1/100 e ;
 – l’ELISA, dont les anticorps suivent une cinétique proche de l’IFI ;
 – le Western Blot, le plus spécifi que.
La sérologie se positive souvent tardivement, après le 15 e jour de l’infestation, entre la 3e(50 % de positivité) et la 8esemaine (95 % de positivité). Il faut donc renouveler la sérologie après 2-4 semaines si le premier résultat est négatif. Ces anticorps persistent au minimum jusqu’au 9e mois après l’infestation.

Sérologie bactérienne : sérologie des tréponématoses

Les tests diagnostiques sont classiquement utilisés dans la syphilis, mais ils ne permettent en fait pas de différencier les tréponématoses entre elles ( syphilis vénérienne et tréponématoses non vénériennes).

Les principaux tests sérologiques utilisés sont :
 – le TPHA (Treponema Pallidum Haemaglutination Assay) : de très bonne spécifi
cité (99,5 %), il se positive à partir du 7 e -10e jour après l’apparition du chancre ;
 – le VDRL (Venereal Disease Research Laboratory) : technique sérologique non
tréponémique (cardiolipidique), il se positive après le TPHA, à partir du 10e -15ejour après l’apparition du chancre, pour augmenter progressivement jusqu’en fi n de phase primaire ; il permet de suivre l’évolution sous traitement, son titre chutant rapidement après ce dernier : un traitement efficace doit entraîner une baisse du titre d’un facteur 4 au 3 e -6 e mois, voire une négativation à 1 an, au moins en cas de syphilis précoce ; en cas de diminution insuffisante ou de remontée, un retraitement s’avère nécessaire ; sa spécifi cité
est limitée par de nombreuses causes de fausse positivité, d’ordre infectieux (viroses, maladies bactériennes, parasitaires) ou non (grossesse, hépatopathie chronique, cirrhose, connectivite, dysglobulinémie, etc.) ;
 – le FTA (Fluorescent Treponema antibody Assay) : technique d’immunofl uorescence,
c’est le test le plus précoce, qui se positive dès le 5e -7ejour du chancre ; sa limite de positivité après absorption est le 1/50e ; cette technique peut aussi être utilisée pour détecter les IgM spécifi ques antitréponémiques. L’association de ces différents tests sérologiques permet le diagnostic de stade évolutif. Les tests ELISA, disponibles, sont peu utilisés en France. La sérologie peut être utilisée dans le liquide céphalo-rachidien pour confi rmer
une atteinte méningée : elle repose sur la positivité in situ du VDRL ou du
FTA-IgM, le TPHA et le FTA étant toujours positifs dans le LCR comme dans le sang.

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LE VOYAGEUR ET LE MÉDECIN

Par le Dr Christian Terlaud, Médecin Spécialiste de Médecine Interne

Ce n’est pas le titre d’une fable ! Le tragique virus Ebola qui frappe actuellement la Guinée met en relief l’importance majeure de l’INFORMATION en matière de voyages lointains. L’omnipraticien sait qu’il est essentiel, pour le voyageur, de connaître les risques potentiels de son voyage et les précautions qui sont censées les éviter. Mieux que les agences de voyage, ce sont les Services spécialisés des CHU qui donnent les informations les plus sûres en fonction du lieu et de la durée du séjour. Les questions, posées avec un délai pertinent, sont simples :

1°) quels pays faut-il éviter temporairement ?
2°) quelles sont les vaccinations indispensables ? Fièvre jaune ? Hépatite A ? Typhoïde ? Autres ?… sans oublier qu’il faut tenir à jour l’état vaccinal propre aux impératifs de notre pays !
3°) quelle prévention anti-paludéenne faut-il avoir, selon le pays visité, du groupe 1, 2 ou 3 ?… sans oublier de penser aux vêtements appropriés, aux moustiquaires, aux répulsifs…
4°) quels remèdes est-il bon d’emporter avec soi ? Un antiseptique local, un anti-diarrhéique….sans oublier que, dans beaucoup de pays, il faut boire exclusivement de l’eau minérale.

Ainsi informé, le voyageur partira sans crainte. Mais il doit rester prudent, ainsi que le médecin, au retour comme au départ. J’ai le souvenir d’une jeune femme revenant du Burkina Faso, fébrile et subictérique, sûre de n’avoir pas un paludisme parce qu’elle avait observé à la lettre la médication préventive. Frottis et goutte épaisse permirent évidemment de diagnostiquer rapidement un authentique paludisme résistant et de le traiter efficacement. Il reste fondamental de répéter que tout état fébrile au retour d’un pays tropical doit évoquer en premier lieu le paludisme. Et j’ai aussi le souvenir d’une bonne sœur infirmière qui n’avait jamais quitté sa ville française et qui avait pourtant un paludisme … s’étant blessée par mégarde avec l’aiguille qui lui avait permis de faire une prise de sang à une jeune femme noire arrivant d’Afrique : c’est le plasmodium qui avait voyagé !

Il est indispensable pour l’omnipraticien de connaître les pathologies qui ne relèvent pas de sa pratique quotidienne. Il saura penser à une arbovirose, dengue ou chikungunia… Et il sait depuis longtemps que les MST sont internationales et que les enfants qui voyagent restent des enfants sous toutes les latitudes, avec les menaces de la chaleur et de la déshydratation. Il faut aussi penser aux femmes enceintes.

Enfin, le brassage des populations lui crée le devoir de connaître les hémoglobinopathies que sont la drépanocytose et la thalassémie, qu’il rencontrera éventuellement…. sans voyager, en France.

Ce ne sont pas les lourds paquebots si laids traversant Venise avec leur hauteur insolente (et parfois se renversant) qui emportent au loin les voyageurs. Ce sont les avions. D’où l’intérêt pour le praticien de conseiller ses patients en vol : petits moyens pour les petits inconvénients ; mouvements des membres inférieurs et bas de contention – voire, rarement, une injection sous cutanée d’HBPM au départ pour les patients à haut risque thromboembolique dont il connaît mieux que personne tous les antécédents.

Être omnipraticien, c’est finalement… tout savoir. Le dire est un hommage.

Et, au temps où les astrophysiciens nous révèlent l’infini de l’infini, il reste extrêmement attrayant de visiter notre petite planète : vive le voyage !

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Accidents thromboemboliques et voyages aériens : évaluation du risque et stratégie prophylactique (Podcast)

extrait de la revue Le Praticien en anesthésie réanimation (2014) 18, 45-51

par: F. Lapostolle, P. Orer, S. Guynemer, F. Adnet

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Historique

Les premières compagnies aériennes ont vu le jour dans les années 1920 [1]. Depuis, en dépit des conflits militaires,des attentats, des crises économiques, le trafic aérien n’a pas cessé de se développer. Une croissance de plus de 5 % par rapport à l’année précédente était encore observée en mai 2013 [2]. La distance parcourue, tout comme le nombre de passagers, ont continuellement augmenté.Pour comprendre l’ampleur de ce phénomène, il suffit de comparer la Caravelle et l’Airbus A-380. En 1960, une Caravelle transportait 60 passagers sur 600 km. Aujourd’hui, l’Airbus A-380 transporte, dans sa configuration maximale, 850 passagers sur 15 000 km !

Ainsi, 2,8 milliards de personnes ont voyagé en avion dans le monde en 2011 selon l’Organisation de l’aviation civile internationale.Le chiffre de 3,6 milliards est attendu en 2016 !

Pour le seul aéroport de Roissy, cela représentait 89 millions de passagers en 2012 [3]. La question des problèmes médicaux survenant à bords des avions et leurs conséquences a été souvent évoquée [4—6]. Malaises, troubles gastro-intestinaux, douleurs diverses arrivent en tête des symptômes observés dans les avions [4—6]. Parmi ces évènements, une attention particulière a été très tôt portée aux accidents thromboemboliques. Dès 1954, Homans a évoqué l’hypothèse d’une relation entre la survenue d’accidents thromboemboliques et les voyages, aériens en particulier [7]. Il a rapporté des accidents thromboemboliques dans deux cas de voyages en avion (et deux cas de voyages en voiture). Il a incriminé a position assise prolongée comme facteur de risque de thrombose. Le terme de « syndrome de la classe économique » est apparu en 1977, fondée sur une série de. . . trois cas [8] !Ensuite, de nombreuses publications ont évoqué la relation entre les voyages en avion et la survenue d’accidents thromboemboliques. Pourtant, à l’aube des années 2000, les incertitudes demeuraient, aucune étude n’ayant formelle-ment démontré cette relation.

Une relation longtemps discutée

L’hypothèse contraire à un risque spécifique était qu’une embolie pulmonaire avait d’autant plus de probabilité de survenir à bord d’un avion que ce voyage était prolongé et les passagers nombreux, l’augmentation des cas observés n’étant alors que la conséquence de l’augmentation globale du trafic aérien déjà évoquée. Un éditorial du BMJ résumait ainsi ces incertitudes : Pulmonary embolism after air travelmay occur by chance alone [9].

Pourtant, les arguments en faveur d’une relation entre les accidents thromboemboliques et les voyages aériens étaient nombreux. Arguments physiopathologiques en premier lieu. D’après la triade de Virshow, trois phénomènes participent au développement de la thrombo seveineuse profonde : lésions endothéliales, stase veineuse et modifications du contenu vasculaire [10]. Ces phénomènes sont renforcés lors des voyages en avion [11]. La compression prolongée des cuisses sur le bord du siège serait à l’origine de lésions endothéliales favorisant ainsi l’apparition de thrombus [12]. La stase veineuse est favorisée par la position assise prolongée. Les valvules veineuses, immobiles, flottent librement dans le flux sanguin et demeurent perméables.L’absence d’activité musculaire contribue à ralentir le flux sanguin et la vidange. Une augmentation de volume des mollets a été mesurée. Le contenu vasculaire est modifié [13]. Après une heure en position assise, l’hématocrite augmente de 30 % et la protidémie de 40 %. L’hygrométrie minimale de la cabine (10 % environ), l’insuffisance d’ingestion d’eau et l’effet diurétique de l’alcool fréquemment consommé aucours des vols de longue durée, favorisent la déshydratation [14]. Hémoconcentration et augmentation de viscosité favorisent le développement d’un thrombus.

Les effets du vol sur l’hémostase sont incertains [15—18]. Les études expérimentales réalisées en caisson hypobare ont donné des résultats contradictoires. Les spécificités du risque lié à l’hypobarie et à l’hypoxie induites par le trans-port aérien demeurent discutées.

Ainsi, le risque semble essentiellement lié à la position assise prolongée. Il n’est donc pas l’apanage des voyages en avion. Toutes les situations associées à une position assise prolongée sont concernées. Train, voiture, mais aussi théâtre, voire travail de bureau et jeux vidéo ont été incriminés. . . [7,19—23].

Divers arguments cliniques plaident aussi en faveur de la relation entre les voyages aériens et les accidents throm-boemboliques. De nombreux cas de patients ayant présenté une thrombose veineuse profonde ou une embolie pulmonaire après un voyage en avion ont été publiés. Une étude cas-témoins a retrouvé le voyage en avion (et en voiture)comme associé à la survenue d’un accident thromboembolique (odds ratio de 3,98) [22]. Une étude échographique a retrouvé une thrombose veineuse profonde asymptomatique chez 10 % des 231 personnes ayant effectué un vol de huit heures [24]. Ces études ont fait, secondairement,l’objet de réserves méthodologiques [25]. Ainsi, le recours au diagnostic échographique de thrombose veineuse pro-fonde a été très critiqué [26]. En 1999, la fréquence de survenue d’embolie pulmonaire a été estimée à 0,5 cas par million de passagers arrivant aux aéroports de Paris [27]. Toutefois, les arguments théoriques solides et le fait de quantifier la relation ne suffisaient pas à la démontrer. Ce d’autant que quelques études apportaient des arguments remettant en cause cette relation. Une étude a été réalisée sur 19 patients décédés au décours d’un voyage en avion et qui présentaient une thrombose veineuse et/ou une embolie pulmonaire [28]. Le thrombus préexistait au voyage dans cinq cas (dont quatre cas d’embolie pulmonaire) et dans neuf cas, il s’agissait d’un thrombus frais.Ces résultats ont conduit les auteurs à conclure à un mécanisme physiopathologique autre que celui du « syndrome de la classe économique ». Une étude cas-témoins a comparé la fréquence d’un voyage en avion récent dans une population de patients présentant une embolie pulmonaire et dans une population de patients présentant une symptomatologie identique, mais sans embolie pulmonaire. Les auteurs n’ont pas trouvé de différence significative entre les deux populations dans ce collectif de 788 patients [29].

Afin de démontrer que ce n’était pas l’accroissement de la période d’observation (c’est-à-dire de la durée du volet du nombre de passagers) qui augmentait, fortuitement,le nombre d’incidents survenant pendant le voyage, nous avons analysé les patients victimes d’embolie pulmonaire pris en charge à l’aéroport Roissy-Charles-de-Gaulle [30]. Plus de 135 millions de passagers provenant de plus de cent pays ont constitué notre groupe témoin. Ils ont été classés en fonction de la distance du vol ainsi que les 56 patients victimes d’embolie pulmonaire (Fig. 1). L’incidence des embolies pulmonaires était de 0,4 cas par million de passagers. Elle atteignait 4,8 cas par million pour les vols de plus de 10 000 km (Fig. 1). Il existait une cassure dans la courbe pour des voyages de 5000 à 7500 km (Fig. 1). Cela démontre que ce n’est pas l’augmentation de la période d’observation qui explique l’augmentation des embolies pulmonaires, mais bien la durée du voyage. Ces résultats ont été confirmés par une étude espagnole de méthodologie similaire. L’incidence d’embolie pulmonaire à l’aéroport de Madrid était de 0,39 cas par millions de passagers [31]. Ce résultat était au centième près, identique à celui que nous avions rapporté. La courbe d’incidence des embolies pulmonaires en fonction de la distance était identique à celle que nous avions établie.

Les événements étaient indiscutablement sous-estimés dans notre étude. Seules les embolies pulmonaires grave sont été étudiées. Les patients avec une thrombose veineuse profonde isolée ou une embolie pulmonaire non grave n’ont pas été inclus. Après un voyage prolongé, devant des symptômes mineurs, les passagers quittent généralement l’aéroport sans consulter le service médical. Or, l’embolie pulmonaire peut survenir jusque plusieurs semaines après le voyage aérien [22]. Les victimes d’un arrêt cardiaque n’ont pas non plus été incluses. Or, l’embolie pulmonaire est une cause probable d’arrêt cardiaque au décours d’un voyage en avion [32]. Finalement, la relation entre les voyages (et plus précisément leur durée) et les accidents thromboem-boliques n’est plus discutée [33]. En revanche, l’incidence exacte de ces accidents demeure inconnue.
fig1

Quels sont les autres facteurs de risque ?

Cette question est incontournable dans la perspective de la prophylaxie des accidents thromboemboliques liés au voyage aérien. Cette question est d’intérêt [34]. Le nombre de personnes (en bonne santé le plus souvent) concernées est absolument gigantesque (plusieurs milliards par an dans le monde !). Étonnamment, hors le risque lié à la durée du voyage, très peu d’autres facteurs de risque spécifiques ont été identifiés. Ainsi, l’hypothèse historique selon laquelle le voyage en « classe économique » serait un facteur risquen’a pas, à ce jour, été confirmée ou infirmée. Les problèmes méthodologiques majeurs que pose l’étude des accidents hromboemboliques liés au voyage aérien l’expliquent en partie [35,36]. Ainsi, les femmes étaient particulièrement concernées par le risque d’accident thromboembolique lié au voyage aérien selon plusieurs auteurs [37]. Elles représentaient 70 % de la population dans la plupart des étude set jusqu’à 90 % dans une étude japonaise [12,30,31]. Vérifier cette hypothèse requérait la constitution d’un groupe témoin adapté : des passagers ayant effectué un vol de longue durée et dont le sexe ratio était connu. Nous avons pu constituer ce groupe témoin à partir de 540 734 passagers arrivant à Tahiti (Polynésie-franc¸aise). Tous avaient effectué un vol de plus de 4100 km (au minimum, à partir de Auckland[Nouvelle-Zélande]). Tous avaient rempli un questionnaire comportant leur genre à l’arrivée en Polynésie. Le sexe ratio dans ce groupe a été comparé avec celui de 116 victimes d’une embolie pulmonaire après un voyage de longue durée.Le sur-risque féminin était confirmé (Fig. 2) [37]. L’incidence de 2,3 (2,3—2,4) pour les hommes atteignait 7,2 (7,2—7,3)cas par million de passagers pour les femmes, pour les voyages de plus de 10 000 km. Plusieurs explications ont été proposées : hormonales, physiques et comportementales.Les femmes oseraient moins que les hommes déranger leur voisin, ce qui favoriserait leur immobilité. De plus petite taille, elles seraient plus exposées à la compression des membres sur le bord de leur siège [12,38]. Afin de confirmer cette hypothèse, nous avons réalisé une étude cas-témoins(donnée non publiées). La taille (et le poids) des patients victimes d’un accident thromboembolique après un voyage ne différaient pas significativement de ceux des patients victimes d’un accident thromboembolique qui n’avaient pas voyagé. Mais, ce travail nous a aussi montré que les patients qui avaient voyagé n’avaient pas plus de facteurs de risque thromboembolique, ni de troubles de l’hémostase, que les patients du groupe témoin. Ces résultats renforcent la responsabilité propre du voyage dans la survenue d’accidents thromboemboliques. Aucun facteur de risque spécifique n’a été identifié. Si d’autres facteurs jouent un rôle, celui-ci ne peut être que bien inférieur au risque lié au voyage lui-même. Ces considérations doivent servir de base à l’élaboration d’une stratégie prophylactique.
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Stratégie prophylactique

Le risque principal est lié au voyage et plus précisément à sa durée. Nous n’avons pas observé, sur plusieurs dizaines de millions de passagers, d’embolie pulmonaire (grave) pour un voyage de moins de 6900 km (Dakar). Aussi, considérer que sont à risque les vols de plus de 5000 km est une limite raisonnable. D’autre part, en l’absence d’identification d’autres facteurs de risque spécifiques, l’issue est de s’en remettre à ce qui est connu pour le risque d’embolie pulmonaire dans la population générale. Toutefois, la fac¸onde combiner ces critères, distance du voyage et facteurs de risque personnels, innés ou acquis pour évaluer un risque individuel et définir une stratégie de prophylaxie demeure incertaine. Il existe plusieurs recommandations sur le sujet : des recommandations britanniques, un consensus international exclusivement dédiés au risque thromboembolique des voyages et des recommandations plus générales sur le risque thromboembolique qui consacrent un chapitre aux voyages [21,39,40]. Ces recommandations ne sont pas homogènes, tant les critères définissant le risque que les propositions prophylactiques sont différents. Cela s’explique en premier lieu par l’absence de données scientifiques solides. Soulignons aussi qu’une série d’études sur la prophylaxie a fait l’objet de critiques extrêmement virulentes [41—45]. Les résultats seraient entachés de fraude[21]. Ces études étaient les seules études pharmacologiques disponibles. . .La compréhension des recommandations n’est possible qu’en prenant cela en considération. Les grandes lignes de ces recommandations peuvent être résumées ainsi,selon la chronologie de leur publication.

Recommandations de 2008

En 2008, les recommandations distinguent trois niveaux de risque (Tableau 1) [39]. La stratégie prophylactique repose sur trois niveaux de mesures qui se cumulent lorsque le risque augmente.

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Niveau 1 : mesures comportementales

Une bonne hydratation, l’abstinence de consommation des édatif, d’alcool et de tabac, le port de vêtements ne gênant as la circulation sanguine (chaussettes et pantalon en particulier), les mouvements réguliers des membres inférieurs et la déambulation régulière dans l’avion sont recommandés. Notons que le bénéfice de ces mesures n’a pas été formellement démontré. Cependant, s’agissant de mesures qui ne sont pas dispendieuses et qui sont dénuées de risque,elles sont largement recommandées. La seule limite à leur application résulte des conditions de confort et de sécurité à respecter dans les avions. La plupart des compagnies aériennes proposent désormais l’application de tout ou partie de ces recommandations.

Niveau 2 : mesures physiques (port de chaussettes de contention)

Cette méthode de prévention étant aussi d’un coût limité et sans risque, elle a été largement recommandée. Elle repose pour l’essentiel sur l’une des études visées par les soupçon de fraude [46].

Niveau 3 : mesures pharmacologiques(anticoagulants)

La prise d’aspirine est sans intérêt [44]. Le bénéfice de l’héparine de bas poids moléculaire (enoxaparine) a été établi sur une population de patients à haut risque effectuant un vol de plus de 10 heures [44]. Le problème, une fois encore est que ces recommandations reposaient pour l’essentiel sur l’une des études visées par les soupçons de fraude.

Recommandations de 2010

En 2010 les recommandations stratifient le risque en fonction de la durée du vol (Tableau 2) [40]. Elles considèrent que les facteurs de risque préexistants sont déterminants dans la survenue d’un évènement thromboembolique : risque élevé en cas de chirurgie majeure récente ou de néoplasie évolutive et risque intermédiaire en cas d’antécédent d’accident thromboembolique sans cause identifiée, ou après un voyage ou en cas d’accumulation de facteurs de risque, risque faible dans les autres cas. Ces recommandations croisent les deux risques, liés au voyage et au passager, pour déterminer la stratégie prophylactique adaptée (Tableau 2). Elles préconisent une analyse de la balance bénéfice—risque au cas par cas. Elles ne recommandent pas l’hydratation,mais recommandent la mobilité. Elles ne recommandent pas le port des chaussettes de contention, ni le recours à l’anti-coagulation. . . Sauf chez les patients à risque élevé voyageant plus de huit heures.
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Recommandations de 2012

En 2012 les dernières recommandations publiées concernant la thromboprophylaxie sont celles de American College of Chest Physicians [21]. Elles consacrent un chapitre et des recommandations spécifiques aux voyages aériens parmi les-quels elles distinguent les vols de plus ou moins de 6 heures.Elles retiennent comme facteur de risque : les antécédents d’accident thromboembolique, une chirurgie ou un traumatisme récent, une néoplasie évolutive, une grossesse encours, un traitement par oestrogène, un âge avancé, une mobilité réduite, une obésité sévère, une thrombophilieconnue. Dans ce cas, une déambulation fréquente, des mouvements des jambes, un siège au bord du couloir et le port de chaussettes de contention sont recommandés pour un vollong distance. . . Les auteurs déconseillent le port de chaussettes dans tous les autres cas. Ils déconseillent aussi dans tous les cas le recours à l’aspirine et aux anticoagulants.

Conclusion

Le rationnel de ces différentes recommandations est tout à fait discutable. Les difficultés méthodologiques concernant les études sur le sujet ont déjà été soulignées. L’absence de données solides (et non suspectes) a contribué à limiter le recours aux interventions, y compris les plus anodines.Cela est parfaitement illustré par la position prise sur leport de chaussettes de contention. Comme le rappellent les auteurs, si aucune étude n’a montré de bénéfice du port de chaussettes de contention, aucune étude n’a mis en évidence de risque lié au port de ces chaussettes. Elles semblent par ailleurs réduire l’oedème lié au voyage aérien.Elles sont largement indiquées dans les autres situations à risque thromboembolique. De la même fac¸on, la restriction mise à recommander une bonne hydratation, dont le bénéfice n’a pas été démontre est discutable. La non prescription des anticoagulants en toutes circonstances peut aussi sembler une position extrême. Même si leur usage doit certainement demeurer exceptionnel, il semble inévitable dans certains cas, ne serait-ce que lors du rapatriement sanitaire de patients critiques [47]. Enfin, nous pensons que ces dernières recommandations ne considèrent pas suffisamment le seul risque clairement établi et absolument pas discuté : celui de la durée du voyage. Aussi, proposons-nous une combinaison des deux sources de risque : le voyage et les risques personnels du patient (Tableau 3). Cela constitue un compromis entre les dernières recommandations.

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Déclaration d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.

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Publié dans Livres

Paludisme grave : de la physiopathologie aux nouveautés thérapeutiques

Extrait du Journal des Anti-infectieux(2014) 16, 13-17

N. Argy , S. Houzé

Le paludisme est une infection parasitaire vectorielle essentiellement présente dans les régions tropicales et subtropicales d’Amérique du Sud, d’Afrique subsaharienne et d’Asie du Sud-Est. Véritable fléau, l’OMS estime que 3,3 milliards de personnes sont exposés au risque d’infection avec une incidence de 216 millions de cas d’accès palustre associé à 655 000 décès par an [1,2]. Cinq espèces de Plasmodium sont pathogènes pour l’homme (Plasmodium falciparum, Plasmodium ovale, Plasmodium vivax, Plasmodium malariae et Plasmodium knowlesi) mais seule l’infection à P. falciparum est associée à un risque élevé de mortalité de 5—20 % selon les régions.

L’accès palustre à P. falciparum se présente dans la grande majorité des cas par un tableau infectieux non spécifique d’aspect pseudogrippal caractérisé par de la fièvre, des frissons et des douleurs abdominales. Néanmoins, dans certaines populations avec des facteurs de
risque associés (âge extrême, malnutrition, immuno-dépression) ou considérées comme non immunes vis-à-vis du parasite (enfants < 5 ans, femme enceinte et voyageurs),
l’infection par P. falciparum peut conduire à un accès palustre grave défini par un ensemble de critères cliniques et/ou biologiques tels que l’atteinte neurologique, l’état de
choc, une détresse respiratoire aiguë, l’hypoglycémie, l’acidose métabolique, l’anémie sévère (Hb 265 mmol/L), un saignement spontané ou la présence d’un hyperparasitisme [3]. Ces critères représentent à la fois des facteurs pronostiques et d’urgences pour la prise en charge du patient.
D’un point de vue physiopathologique, l’accès grave serait associé à un phénomène de séquestration des globules rouges parasités qui adhèrent aux cellules endothéliales de
l’hôte (cytoadhérence) ou aux globules rouges non parasités (rosetting) via des structures appelées « knobs » situées à la surface du globule rouge parasité [4]. Au cours du cycle intraérythrocytaire, la prolifération et la maturation des formes parasitaires sont accompagnées par la production de protéines parasitaires (RESA, KAH-RP, MESA) qui interagissent avec des structures membranaires de l’érythrocyte (actine, spectrine) pour former des protubérances à la surface du globule rouge appelées « knobs » [5,6]. Ces complexes protéiques parasitaires permettent aux stades matures de P. falciparum d’échapper à la clairance splénique par séquestration dans les capillaires et veinules post-capillaires de différents organes de l’hôte mais principalement au niveau cérébral. Ce phénomène de séquestration parasitaire, lié à la cytoadhérence, a pour conséquence l’activation d’une cascade de phénomènes biologiques à l’origine de la pathogenèse de l’atteinte cérébrale de l’accès palustre grave. La cytoadhérence à l’endothélium ainsi que le rosetting réduisent la lumière des capillaires entraînant une occlusion du flux sanguin tissulaire et une hypoperfusion d’organes. L’hypoxie tissulaire et la diminution de l’élimination des produits métaboliques qui en résulte provoquent une atteinte d’organe ainsi qu’une augmentation de la lactactémie à l’origine de l’état de choc et de l’acidose métabolique [2,7]. L’obstruction des capillaires et la production de toxines
parasitaires (glycophosphoinositol [GPI]) induisent également une réaction inflammatoire locale liée au recrutement et à l’activation de polynucléaires neutrophiles, monocytes et plaquettes. La production par ces cellules immunitaires de médiateurs pro-inflammatoires tels que le TNF-a, l’IL-1 et l’IL-6 participe à la pathogenèse de l’accès grave via l’augmentation de l’expression de récepteurs endothéliaux impliqués dans la séquestration parasitaire et par l’altération du métabolisme du monoxyde d’azote qui joue un rôle dans l’homéostasie de la barrière hémato-encéphalique [2,7]. Enfin, l’activation des cellules
endothéliales après cytoadhérence parasitaire est un autre mécanisme physiopathologique de l’accès grave. L’activation des plaquettes, la libération de facteurs tissulaires
endothéliales et la sécrétion de granules de Weibel-Palade contenant du facteur de von Willebrand et de l’angiotensine-2 résultent de l’activation de l’endothélium et favorisent un état procoagulant et l’altération de l’hémostase qui menace l’intégrité de la barrière endothéliale [2]. Par conséquent, l’obstruction du flux sanguin des capillaires issue de la séquestration des formes matures parasitaires induit une hypoxie tissulaire à l’origine de l’atteinte viscérale lors d’un accès palustre grave. La réaction inflammatoire locale engendrée accompagnée par une altération de l’hémostase amplifie l’atteinte d’organes en perturbant l’homéostasie de la barrière hémato-encéphalique qui se rompt suite à l’apoptose des cellules endothé- liales. Ce mécanisme physiopathologique de l’accès grave
est retrouvé lors de l’atteinte cérébrale par P. falciparum [2].
P. falciparum erythrocyte membrane protein 1 (PfEMP1) semble jouer un rôle clé dans le phénomène de cytoadhérence parasitaire et constitue donc une cible thérapeutique potentielle dans le traitement de l’accès grave [8]. Cette protéine parasitaire de 300—500 kDa, exprimée dans les « knobs » à la surface du globule rouge parasité, interagit
avec des récepteurs spécifiques des cellules de l’hôte lors de la séquestration parasitaire. À l’heure actuelle, une douzaine de récepteurs de l’hôte ont été identifiés comme intervenant dans la séquestration parasitaire : héparane sulfate (HS), récepteur de complément 1 (CR1), antigène du groupe sanguin (ABO), chondroitine sulfate (CSA), PECAM/CD31, ICAM-1, CD36, thrombospondine (TSP), VCAM-1, E-sélectine, immunoglobuline non immune (Ig) et le récepteur à la protéine C (EPCR) [7,9]. Même si l’ensemble de ces récepteurs ont été décrits dans l’accès grave, P. falciparum ne possèdent pas un phénotype d’adhésion pour tous ces récepteurs et, par conséquent, ils n’ont pas tous la même importance en fonction de la présentation clinique et biologique de l’accès palustre. Alors que les récepteurs HS et CSA ont plus particulièrement été décrits dans le paludisme gestationnel, ABO, CR1 et Ig semblent impliqués dans le phénomène de rosetting. CD36 est un récepteur constitutif de l’endothélium dont le rôle est controversé [7]. ICAM-1 et plus récemment EPCR sont actuellement, d’après les résultats de récentes études in vitro, les récepteurs potentiellement impliqués dans l’accès grave et plus particulièrement dans l’atteinte cérébrale chez l’enfant de moins de 5 ans en Afrique subsaharienne [7,9]. L’identification du récepteur impliqué dans la survenue d’un accès grave permettrait de développer de nouvelles thérapeutiques contre la séquestration parasitaire.

Dans le génome de P. falciparum, la protéine PfEMP1 est codée par une soixantaine de gènes appartenant à la famille des gènes var. Ce groupe de gènes, principalement situé
dans les régions subtélomériques du chromosome, est caractérisé par une fréquence élevée de recombinaison génique à l’origine d’une grande diversification du répertoire des gènes var. La conséquence directe de ce polymorphisme génique est une grande variation antigénique de PfEMP1 qui permet au parasite d’échapper au système immunitaire de l’hôte et d’avoir un grand nombre de phéno type d’adhésion associé à la séquestration parasitaire [7]. Cette variation antigénique et phénotypique de PfEMP1 est associée à la composition variable du domaine d’adhésion de la protéine en N-terminal composé d’une succession de domaines protéiques tels que les domaines duffy bindinglike (DBL) et les régions inter-domaine riche en cystéine (CIDR). De par leur localisation génomique, leur sens de transcription et leur nombre, les gènes var ont été classés en différents groupes : A, B, C, B/A, B/C, var1, var2csa, var3 et var4 [10]. Des études de terrain en zone d’endémie et des études in vitro ont mis en évidence l’implication des gènes var du groupe A, B et B/A dans le neuropaludisme en zone d’endémie [11—13]. Dans différents génomes de souches de P. falciparum, des études d’alignement de 399 séquences protéiques de PfEMP1 des différents groupes cités précédemment ont mis en évidence 23 domaines protéiques conservées appelés domaine cassette (DC) [14] dont certains comme DC8, DC13, DC4 et DC5 sont devenus des candidats potentiels pour l’élaboration d’un vaccin
[9,15—20].
Le paludisme à P. falciparum est une urgence médicale dont la prise en charge doit être la plus rapide possible. Deux molécules sont disponibles actuellement en France en première
ligne pour le traitement de l’accès grave : la quinine et l’artésunate, dérivé de l’artémisinine. L’artémisinine fut isolée pour la première fois au début des années 1970 à
partir du qinghaosu de la pharmacopée chinoise. Par la suite, des dérivés de l’artémisinine tel que l’artémether, l’artésunate et la dihydroartémisinine, aux propriétés pharmacologiques plus puissantes, furent développés. Ces dérivés, dont la structure chimique est composée d’un pharmacophore superoxyde avec un pont peroxyde, sont activés en présence d’hème ferrique ou d’ion ferrique libre libérés après digestion de l’hémoglobine et forment un radical hautement réactif qui tue les formes parasitaires en endommageant les lipides de la paroi et de la membrane de la vacuole digestive, en inactivant les protéines parasitaires, en alkylant les molécules d’hème et en interférant avec la cristallisation de l’hème [21]. L’ensemble de ces cibles thérapeutiques permet aux dérivés de l’artémisinine, contrairement à la quinine, d’avoir un large spectre d’action sur les formes parasitaires intra-érythrocytaires allant du stade ring au stade schizonte jeune. Cette large activité pharmacologique notamment sur les formes jeunes circulantes permet d’obtenir un effet parasiticide rapide entraînant une forte réduction de la parasitémie et limitant ainsi la séquestration parasitaire des formes matures [21,22]. Cette diminution de la séquestration parasitaire est également favorisée par le phénomène de pitting ou « épépinage » qui facilite l’élimination des formes parasitaires mortes par
la rate [23]. Afin de confirmer la supériorité de l’artésunate sur la quinine dans le traitement des formes graves à P. falciparum, 2 études ont été menées en 2005 et 2010 respectivement en Asie du Sud-Est et en Afrique pour comparer l’efficacité de ces 2 traitements notamment sur la réduction de la mortalité [24,25]. L’étude SEAQUAMAT réalisée en Asie du Sud-Est révèle une mortalité de 15 % dans le bras artésunate contre 22 % dans le bras quinine [24]. Par la suite, l’étude AQUAMAT réalisée en Afrique confirmera les résultats précédents avec une mortalité de 8,5 % dans le bras artésunate contre 10,9 % de mortalité pour le bras quinine [25]. La supériorité du traitement par artésunate sur le
traitement par la quinine pour la prise en charge des accès palustres à P. falciparum est confirmée par Sinclair et al., en 2012 dans le cadre d’une revue Cochrane qui met en
évidence l’avantage de l’utilisation du traitement par artésunate avec une réduction de la mortalité et la diminution des épisodes d’hypoglycémie au cours du traitement [26].
Néanmoins, la proportion de séquelles neurologiques après traitement est plus élevée dans le groupe artésunate que dans le groupe quinine ce qui pourrait s’expliquer par le fait
que le traitement par artésunate permet de traiter efficacement des patients avec une atteinte neurologique avancée contrairement à la quinine. Dans le cadre du paludisme
d’importation, de nombreuses études cliniques ont été menées en Europe afin d’évaluer l’avantage du traitement par artésunate pour les accès graves. Ces études montrent
une mortalité de 5,4 % et l’apparition d’effets secondaires tels que l’hémolyse dont l’imputabilité du traitement n’a pas pu être prouvée. L’artésunate intraveineux (IV) est en France le traitement de première intention du paludisme grave à P. falciparum chez l’adulte et chez l’enfant (< 15 ans), recommandé par le Haut Conseil de la santé publique
[27]. Disponible dans le cadre d’une autorisation temporaire d’utilisation (ATU), l’artésunate IV ou Malacef1 est administré, chez l’adulte comme chez l’enfant, à la posologie de 2,4 mg/kg à H0, H12 et H24 puis toutes les 24 heures. Dans la mesure du possible, un relais par voie orale doit être effectué après 3 doses minimum avec un traitement par une combinaison thérapeutique à base d’artémisinine (CTA) ou par atovaquone—proguanil (Malarone1) en cas de contre-indi- cation au traitement par CTA. Dans le cas où le relais par voie orale n’est pas possible, le traitement par artésunate IV peut être continué mais ne doit pas dépasser 9 doses soit 7 jours de traitement consécutifs. Le traitement par artésunate IV nécessite une surveillance particulière pour identifier rapidement l’apparition d’effets secondaires dont le plus fréquent est l’anémie hémolytique. La surveillance au cours du traitement associe une surveillanceclinique du patient et une surveillance parasitologique à j3, j7 et j28, et une surveillance biologique de l’hémolyse à j3, j7, j14, j21 et j28. Hormis l’utilisation de l’artésunate en IV pour le traitement de l’accès palustre grave à P. falciparum, d’autres dérivés de l’artémisinine sont
utilisés en relais du traitement par artésunate ou en première intention dans les accès palustres simples. Ces dérivés (artémether, dihydroartémisinine) de demi-vie courte sont utilisés en bithérapie avec des molécules antipaludiques à longue demi-vie (amodiaquine, méfloquine, luméfantrine, pipéraquine). Cette association, désignée sous le terme générique de CTA, permet de maintenir une efficacité thérapeutique tout en limitant l’émergence de résistance [21].
Cependant, des diminutions de sensibilité à ces dérivés caractérisées par une augmentation du temps de clairance parasitaire ont été décrites notamment dans les régions Ouest du Cambodge [21,28,29]. Ce retard de clairance parasitaire peut être à l’origine d’une recrudescence de l’infection plasmodiale.
Ces dérivés de l’artémisinine très efficaces sont désormais largement utilisés en zone d’endémie et dans le cadre du paludisme d’importation ; ils représentent actuellement la dernière ligne de traitement vis-à-vis des souches plasmodiales résistantes aux autres antipaludiques. Mais leur avenir est fragile, ce qui relance l’intérêt de chercher de nouvelles substances et cibles thérapeutiques. Ainsi des analogues de synthèse des dérivés de l’artémisinine ont été développés et certaines molécules sembleraient prometteuses comme la molécule candidate OZ439 qui est en essai de phase 2. D’autres cibles thérapeutiques sont également en cours d’évaluation comme certaines protéines kinases plasmodiales ou certaines protéines de mérozoïtes impliquées dans l’invasion du globule rouge. Enfin, des molécules candidates inhibitrices de la cytoadhérence parasitaires aux récepteurs CD36 sont aussi en cours d’évaluation comme le lévamisole [21]. Le vaccin antiplasmodial est également envisagé pour limiter la survenue d’un accès grave et semblerait prometteur notamment dans le cadre du paludisme gestationnel où un antigène plasmodial a été clairement identifié (var2csa). De nombreuses recherches sont en cours pour identifier une protéine cible impliquée dans l’accès grave chez l’enfant en zone d’endémie (DC8, DC13, DC4 ou DC5). Le développement de thérapeutique
adjuvante aux traitements parasiticides est un nouvel axe de recherche pour essayer de diminuer la mortalité associée à l’accès grave. Les cibles de ces nouvelles thérapeutiques sont nombreuses et interviennent principalement dans le métabolisme de la coagulation (protéine C activé, activateur de la protéase ADAMTS 13) ou dans l’homéos tasie de la barrière endothéliale (inhibiteur de l’angioten sine-2, érythropoïétine, monoxyde d’azote). Ces nouvelles stratégies sont actuellement en cours d’évaluation en zones d’endémie [2]. L’identification de facteurs génétiques d’hôte favorisant la survenue d’un accès grave est
également en cours pour optimiser la prise en charge des patients.
L’accès palustre grave à P. falciparum représente encore une cause importante de mortalité en zone intertropicale notamment chez les enfants de moins de 5 ans. Même si des moyens thérapeutiques efficaces comme les dérivés de l’artémisinine ont été développés et mis en place, la menace de l’émergence et de la propagation de résistance à ces traitements plane toujours et incite à maintenir l’effort pour développer de nouvelles stratégies thérapeutiques vis-à-vis de cette infection.

Déclaration d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.

Références

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Dédicaces sur le congrès de la SFO

À l’occasion du congrès de la SFO qui se tiendra du 10 au 13 mai 2014 au Palais des congrès de la porte Maillot, deux auteurs dédicaceront leurs ouvrages sur notre stand (ED1, niveau 2).

474122_GatinelDamien Gatinel pour la nouvelle édition de Topographie Cornéenne,
le dimanche 11 mai à 14h

Cette seconde édition de Topographie cornéenne est l’occasion de faire le point sur une technique en constante évolution, les progrès et avancées réalisés depuis la parution de la première édition en 2011 ont été nombreux. Reflet des évolutions récentes comme, par exemple, le dépistage des formes infra-cliniques de kératocône ou bien encore la sélection des implants de cristallin artificiel en chirurgie de la cataracte, l’ouvrage accorde une place importante à l’actualisation des données et aux mises à jour cliniques.

TuilÉric Tuil pour la nouvelle édition d’Ophtalmologie en urgence,
le lundi 12 mai à 15h30

Cette nouvelle édition d’Ophtalmologie en urgence est enrichie de nombreuses mises à jour thérapeutiques et nouveautés, notamment sur les urgences maculaires, le traitement des kératites amibiennes, les tâches blanches du fond d’œil ainsi que sur les tumeurs et leur prise en charge en urgence. L’ouvrage reste le guide de conduites à tenir ayant pour vocation de rappeler en quelques lignes l’essentiel de ce qu’il faut savoir sur le sujet dans le cadre des urgences.

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Enfant voyageur

Extrait de l’EMC Traité de médecine Akos 2012; 7(3): 1-6[Aricle 8-1150]

Par P. Bourée

 

Introduction

Un voyage en zone tropicale avec des enfants peut être profitable pour les parents et les enfants, à condition d’être bien préparé. Sinon, les risques de problèmes de santé peuvent s’accumuler et rendre le séjour très pénible, voire aboutir dans le pire des cas à un rapatriement sanitaire. Il est impossible de parer à tous les risques, surtout avec les enfants qui ne sont pas sensibilisés aux risques sanitaires, mais il faut essayer de prendre le maximum de précautions indispensables pour réduire le risque par rapport aux maladies dites évitables.

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Avant le départ

Un tel voyage doit se préparer plusieurs mois à l’avance. Outre l’état général, la nutrition de l’enfant et ses antécédents médicochirurgicaux, il faut vérifier le carnet de santé avec les vaccins universels de base : diphtérie, tétanos, poliomyélite, coqueluche, Haemophilus influenzae B, rubéole, oreillons, hépatite B, BCG. La prévalence de l’hépatite B reste élevée en milieu tropical, atteignant par exemple un taux de 19 % chez des enfants de moins de 10 ans au Nigeria [1] avec un taux de transmission anténatale de 37 % au Burkina-Faso [2]. La tuberculose est encore très fréquente dans les pays en voie de développement et les enfants se contaminent souvent après un contact avec un adulte bacillifère de leur famille.

Il faut interroger la famille sur les pays visités, la durée et les conditions de séjour (club de vacances, camping, hôtel, famille) ainsi que sur son propre contexte socioéconomique.

Les vaccins destinés aux pays tropicaux et la chimioprévention contre le paludisme ne sont pas remboursés.

Vaccins

En fonction des pays visités, certains vaccins sont obligatoires et d’autres sont conseillés. Ces vaccins peuvent être faits simultanément, en des sites différents (Tableau 1) [3, 4]. Dans certains cas particuliers, peuvent être conseillés les vaccins contre la rage ou l’encéphalite à tiques. Une étude chez les enfants voyageurs, dans un hôpital parisien de pédiatrie a montré un taux d’observance variable : fièvre jaune 87 %, méningite 63 % ; hépatite A 45 % ; typhoïde 37,5 % avec un taux de couverture insuffisant [5].

tableau1

Fièvre jaune

En Afrique tropicale et en Amérique du Sud [6], elle est due au virus amaril, transmis par un moustique (Aedes ), provoque une hépatonéphrite aiguë grave. Le vaccin est réalisable à partir de l’âge de 9 mois et est valable à partir du 10e jour et pendant 10 ans. Au bout de 10 ans, la revaccination est valable le jour même. Si l’enfant voyage en zone hyperendémique, le vaccin peut être effectué à partir de l’âge de 6 mois. Il est déconseillé de le pratiquer chez l’enfant avant l’âge de 6 mois, en raison de son immaturité et d’éventuelles complications neurologiques [7].

Typhoïde

Elle est due à l’ingestion d’eau et de crudités et provoque une diarrhée fébrile parfois grave nécessitant un traitement antibiotique. Le vaccin peut être effectué à partir de l’âge de 2 ans et est valable pendant 3 ans. Les vaccins actuels (Typhérix®, Typhim Vi®) sont bien tolérés mais ne sont efficaces que contre Salmonella typhi et non contre les autres salmonelles.

Hépatite A

Elle est fréquente en zone tropicale [8] et due à l’ingestion d’eau et de crudités. L’enfant se présente avec une asthénie et un ictère fébrile. Le vaccin contre l’hépatite A s’effectue à partir de l’âge de 1 an, avec un rappel 6 à 12 mois plus tard (cette deuxième injection pouvant être repoussée jusqu’à 5 ans), puis l’immunité est acquise à vie.

Méningite

Elle est due au méningocoque très fréquent en zone tropicale. L’infestation s’effectue par voie respiratoire et provoque des céphalées importantes. Le vaccin antiméningococcique A+ C peut s’effectuer à partir de l’âge de 18 mois et est valable 3 ans. Le vaccin antiméningococcique A+ C+ Y+ W135 (Mencevax®), réalisable à partir de l’âge de 18 mois, est conseillé pour le Burkina Faso mais est surtout obligatoire pour l’Arabie Saoudite (vaccin devant être inscrit sur le carnet international), en particulier pour les pèlerinages à La Mecque. Un nouveau vaccin conjugué contre les souches A+ C+ Y+ W135 (Menvéo®) est utilisable à partir de l’âge de 11 ans et est valable pendant de nombreuses années. Il peut être conseillé chez l’enfant à partir de l’âge de 2 ans ayant une asplénie fonctionnelle ou organique. Ce vaccin a prouvé son efficacité dès l’âge de 2 mois. Des essais chez des nourrissons ont montré une forte réponse immunitaire contre les quatre sérogroupes, avec une bonne tolérance qu’il soit administré seul ou avec d’autres vaccins [9].

Encéphalite japonaise

C’est une arbovirose transmise par un moustique qui provoque un syndrome méningé fébrile. Elle est répandue dans les zones rurales d’Asie du Sud-Est et d’Extrême-Orient. Le vaccin contre l’encéphalite japonaise (Je-Vax®), réalisable à partir de l’âge de 1 an en trois doses de 0,5 ml (j0, j7 et j15), n’est plus disponible. Il est remplacé par un nouveau vaccin (Ixiaro®), obtenu à partir de la souche SA14-14-2 inactivée, produite sur cellule Véro, qui nécessite deux injections à 1 mois d’intervalle, mais ce vaccin n’est pas recommandé aux enfants de moins de 18 ans.

Encéphalite à tiques

C’est une zoonose transmise par des tiques et qui se manifeste par un syndrome méningé, des troubles psychiques et des paralysies. Elle est répandue de l’Europe centrale jusqu’à la Chine. Le vaccin est le Ticovac® enfant, réalisable de 1 à 16 ans, à raison de trois injections à j0, j30 et j300. En cas d’exposition prolongée, une injection de rappel est conseillée tous les 3 ans.

Rage

C’est une zoonose grave cosmopolite transmise par les morsures ou le léchage d’animaux infestés (chiens, renards, chauves-souris). Elle se manifeste par une agitation avec une hydrophobie ou une paralysie d’évolution fatale. La vaccination préventive est conseillée chez l’adulte se rendant de façon isolée en zone d’endémie, mais aussi chez les enfants pouvant être en contact avec les chiens errants : risque de morsure ou de simple léchage sur une peau excoriée. Mais en cas de morsure suspecte, la vaccination peut être réalisable dès le plus jeune âge, à raison d’une injection dans chaque épaule à j0, puis une injection à j7 et à j21. En outre, il faut désinfecter soigneusement la plaie, vérifier la vaccination antitétanique et effectuer une vaccination antirabique complémentaire à j0 et j3.

Chimioprévention contre le paludisme

Le paludisme, transmis par la piqûre de l’anophèle femelle, provoque un syndrome fébrile pouvant évoluer vers un accès pernicieux et l’issue fatale dans le cas d’infestation par Plasmodium falciparum . D’après l’Organisation mondiale de la santé (OMS), il y aurait environ 300 à 400 millions de malades chaque année et 1 à 2 millions de décès, dont une majorité d’enfants. Aussi les mesures préventives sont-elles indispensables. En fonction de l’importance de la chloroquinorésistance, l’OMS a établi les zones I (faible résistance), II (forte résistance) et III (multirésistance), ce qui entraîne une chimioprévention adaptée à chaque zone (Tableau 2) et naturellement au poids de l’enfant. En outre, la consultation de pédiatrie pour la préparation des voyages doit rappeler que la prophylaxie contre le paludisme est également indispensable pour les parents (Tableau 3). En outre, il faut dormir sous moustiquaire et emporter des produits répulsifs à mettre sur la peau (produits à base de moins de 30 % de N,N-diéthyl-3-méthylbenzamide [DEET]), à partir de l’âge de 30 mois. Mais dans l’ensemble, la chimioprophylaxie chez l’enfant n’est correcte que dans 38 % des cas [10].

tableau2

 

tableau3

 

Cas particuliers

Les enfants atteints de pathologie chronique doivent être munis d’un résumé de leurs antécédents médicochirurgicaux (si possible en anglais) avec les médicaments nécessaires (en dénomination commune internationale). Les enfants atteints d’insuffisance respiratoire, cardiaque, rénale ou de diabète doivent être vaccinés contre la grippe. Les enfants positifs pour le virus de l’immunodéficience humaine (VIH) peuvent voyager et être vaccinés (à partir de 200 CD4/mm3 pour le BCG ou la fièvre jaune, et sans restriction pour les autres vaccins), mais il faut se renseigner auprès des pays concernés sur certaines conditions restrictives. Les médicaments indispensables au traitement de ces enfants doivent être prévus en quantité supérieure à la durée initialement prévue du séjour, pour pouvoir parer à toute éventualité de retard au retour.

Les enfants drépanocytaires peuvent voyager (en dehors d’une complication infectieuse ou vaso-occlusive), en prévoyant une hyperhydratation (3 litres/m2/j durant les 24 heures qui précèdent et qui suivent le voyage et 0,15 litres/m2/h de vol) [11], des vêtements chauds (en raison de la climatisation) et des antalgiques. Les enfants diabétiques insulinodépendants peuvent naturellement voyager en prenant en compte le décalage horaire (de plus de 3 heures) et munis d’un certificat médical justifiant les médicaments et le matériel (seringues, aiguilles, autotests de glycémie).

Si le voyage se déroule dans une zone froide, il faut habiller chaudement l’enfant, et couvrir chaudement la tête, les mains et les pieds, car le volume céphalique relativement important à cet âge représente une source importante de perte de chaleur. Les gelures peuvent entraîner des troubles de croissance ou des déformations par destruction des épiphyses et des cartilages de conjugaison [12]. Dans ce contexte, il faut éviter les porte-bébés, car l’enfant se refroidit vite, avec un risque d’hypothermie et les compressions artérielles prolongées peuvent favoriser l’apparition de gelures.

Enfin, dans tous les cas, il est prudent de prévoir une petite trousse à pharmacie de base [11] (Tableau 4) et de souscrire une assistance-rapatriement.

tableau4

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Sur place

Un certain nombre de précautions doivent être respectées pour éviter les inconvénients de certaines régions chaudes et humides.

Alimentation

Il faut éviter les crudités et préférer les aliments bien cuits, selon la formule habituelle concernant les aliments : « il faut les peler, les cuire, les faire bouillir ou les oublier ». De même, il ne faut boire que de l’eau en bouteille ou traitée. Les aliments doivent être gardés sous cloche en grillage, contre les insectes. L’amœbose peut se rencontrer chez des enfants très jeunes. En cas de diarrhée, qui peut retentir sur la croissance [13], il faut réhydrater rapidement par la solution de réhydratation orale, l’hospitalisation étant réservée aux grandes déshydratations. L’enfant de moins de 5 ans est très sensible au choléra [14]. Pour les nourrissons, il faut favoriser l’allaitement maternel, utiliser l’eau minérale pour les biberons, laver soigneusement les mains des personnes s’en occupant, surveiller l’apparition d’une déshydratation.

Comportement

Il ne faut pas marcher pieds nus (ni en claquettes) en terrain humide (risques d’anguillules ou d’ankylostomes). En cas de séjour sur une plage, il faut toujours mettre une serviette, pour éviter le contact direct avec le sable (risque de Larva migrans ou de puce-chique).

Il faut éviter de se baigner en eau douce (rivières, marigots), même si les enfants autochtones de la même famille s’y sont déjà baignés, car le risque d’une infestation par la bilharziose est fréquent [15] (Figure 1). Les enfants jouant dans l’eau doivent être surveillés, car les accidents (noyades) sont fréquents. De même, il faut surveiller les enfants qui se promènent sur les routes, en raison des nombreux accidents de voie publique (routes et voitures en mauvais état). Cependant, il est difficile à un enfant voyageant en zone tropicale de ne pas fréquenter les autres enfants autochtones qui sont souvent polyparasités [16, 17], avec un risque de contamination indirecte par l’environnement.

Figure 1

gr1-miniatureFigure 1.

Risque de bilharziose collective.
Zoom

 

 

 

 

 

 

Le soleil tropical est nettement plus fort que le soleil européen et donc justifie une bonne protection (chapeau, vêtements légers, crème protectrice). Éviter le coup de chaleur au cours des longs déplacements en voiture, faire souvent boire l’enfant.

Protection contre les moustiques

Comme vu précédemment, la chimioprévention contre le paludisme doit être scrupuleusement suivie (Tableau 3). En outre, les portes et fenêtres doivent être équipées de moustiquaires et il faut dormir sous moustiquaire imprégnée la nuit (les anophèles vecteurs du paludisme piquent le soir et la nuit) [18] et la journée pendant la sieste (les Aedes vecteurs de la dengue et du chikungunya piquent la journée). La peau doit être protégée par des répulsifs (Tableau 4).

Quelle que soit la chimioprophylaxie antipaludique suivie, la survenue d’accès fébrile doit entraîner une consultation immédiate [19] ou si cela n’est pas possible, un traitement présomptif par atovaquone-proguanil ou artéméther-luméfantrine doit être envisagé en fonction du poids. En cas de troubles de conscience, il faut utiliser la quinine par voie parentérale.

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Au retour

Bilan minimal

Si toutes les consignes sanitaires ont été suivies, l’enfant ne devrait pas avoir contracté une parasitose. Cependant, une défaillance étant toujours possible, un bilan de base est conseillé dans les 2 mois après le retour : hémogramme et examen parasitologique des selles (et éventuellement des urines si probabilité de bains en eau douce en Afrique). Le délai de 2 mois permet de couvrir la durée du cycle de nombreux parasites [20], y compris un des plus longs, celui des schistosomes, ce qui permet de retrouver les œufs. En dehors de tout symptôme clinique et ce premier bilan étant négatif, on peut admettre que l’enfant a échappé aux infestations locales. Dans le cas contraire, il faut poursuivre les explorations pour déceler et traiter les anomalies constatées, comme la fièvre, la diarrhée, une lésion cutanée ou une hyperéosinophilie [21].

Fièvre tropicale

Si, au retour d’une zone tropicale, un enfant présente une fièvre, un certain nombre d’étiologies doivent être évoquées, en fonction des pays visités et des troubles d’accompagnement (Tableau 5). Le paludisme [22, 23] et la dengue [24] sont les motifs les plus fréquents de consultation pour une fièvre au retour des tropiques. Il ne faut pas négliger un paludisme, car une évolution vers un accès pernicieux peut être rapide [25] ou parfois une fièvre bilieuse hémoglobinurique. De retour d’Inde, l’étiologie la plus fréquente de fièvre prolongée est la leishmaniose viscérale [26]. Une infection urinaire doit toujours être recherchée chez un enfant revenant d’une zone tropicale, surtout si les parents ont eu du mal à le faire boire [27].

tableau5

Diarrhée tropicale

Si, au retour d’une zone tropicale, un enfant présente une diarrhée, un certain nombre d’étiologies doivent être évoquées, en fonction des pays visités et des troubles d’accompagnement [28] (Tableau 6). En sachant qu’un enfant se déshydrate très rapidement, il faut mettre en route le traitement adapté le plus vite possible [29].

tableau6

Lésion cutanée

Si, au retour d’une zone tropicale, un enfant présente une lésion cutanée, un certain nombre d’étiologies doivent être évoquées, en fonction des pays visités, du type de lésion et des troubles d’accompagnement (Tableau 7). Les mycoses et la gale sont les pathologies le plus fréquemment constatées au retour de voyage tropical. Un prurit cutané avec des œdèmes peut orienter vers une filariose, mais ce diagnostic, fréquent chez l’adulte, est assez rare chez l’enfant, étant donné la durée d’incubation de plusieurs années.

tableau7

Hyperéosinophilie sanguine

Si, au retour d’une zone tropicale, un enfant présente une hyperéosinophilie sanguine, un certain nombre d’étiologies doivent être évoquées, en fonction des pays visités et des troubles d’accompagnement [30] (Tableau 8). Là encore, les filarioses provoquent une hyperéosinophilie, mais sont rares chez l’enfant.

tableau8

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Conclusion

Un voyage en zone tropicale ne doit pas laisser de mauvais souvenirs, ni chez les parents ni chez les enfants. Pour cela, il faut prendre le maximum de précautions avant de partir (vaccins), respecter un certain nombre de règles sanitaires et d’hygiène alimentaire sur place et effectuer un bilan de santé minimum au retour. Si des troubles sont apparus, sur place ou après le retour, il faut inciter les parents à consulter assez vite pour les traiter rapidement et éviter une évolution éventuelle vers une complication.

Références

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